交鎖髓內(nèi)針系統(tǒng)對于老年患者NEER分型二部分肱骨近端骨折38例臨床分析

田成路,李國旗,董 瑞，徐 云，張繼斌，趙長福*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科，吉林 長春130033;2.四平市第一人民醫(yī)院 骨科，吉林 四平136000;3.吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長春130041)

交鎖髓內(nèi)針系統(tǒng)對于老年患者NEER分型二部分肱骨近端骨折38例臨床分析

田成路1,李國旗2,董 瑞1，徐 云3，張繼斌1，趙長福1*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科，吉林 長春130033;2.四平市第一人民醫(yī)院 骨科，吉林 四平136000;3.吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長春130041)

肱骨近端骨折是一種常見的骨折類型，國外大多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為其發(fā)生率在4%-5%，大多需要手術(shù)治療[1]。臨床上以中老年患者較多，尤其是老年患者更為常見。目前隨著我國老齡化進(jìn)程的不斷推進(jìn)，肱骨近端骨折也呈現(xiàn)逐年增加的趨勢[2]。而且老年患者一般存在一種或多種基礎(chǔ)疾病，部分患者存在不同程度的骨密度減低，病情較為復(fù)雜，一旦發(fā)生骨折，不但耗費大量金錢，有時還會遺留嚴(yán)重并發(fā)癥，這給老年患者的身心帶來巨大的傷害。因此肱骨近端骨折早期診斷早期治療就顯得尤為重要。老年患者對疼痛敏感性較差，對于移位不明顯的肱骨近端骨折尤其neer分型二部分骨折容易造成漏診。現(xiàn)總結(jié)我院骨科自2014年1月至2015年3月老年肱骨近端骨折38例，分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 38例患者均以外傷致上肢疼痛、腫脹伴活動受限為主訴入院，其中男20例，女18例，男女比例為：1.1∶1。年齡(55-75歲)，平均63歲，38例均為受傷當(dāng)天入院。

1.2 病史資料 38例患者均為老年患者，15例既往有高血壓病史，18例既往有糖尿病病史，10例既往既有高血壓又有糖尿病病史，38例患者既往均無手術(shù)及輸血病史。均為二部分新鮮骨折，均為單一性肱骨近端骨折，排除病理性骨折。

1.3 檢查指標(biāo) 術(shù)前均有X-ray正軸位檢查，均有普通CT、三維CT等影像學(xué)檢查，并行雙能x線骨密度儀檢查。均為T>-2.5SD患者(依據(jù)WHO推 薦診斷標(biāo)準(zhǔn)，DXA測定T<-2．5SD為骨質(zhì)疏松,以此來排除老年骨質(zhì)疏松患者)。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)NEER分型：骨折位于外科頸骨折時，移位小于1 cm，或成角小于45度時，保守治療即可。骨折位于解剖頸，移位大于1 cm,或成角大于45度時，肱骨頭與肱骨干分離成二部分，稱為二部分骨折。

1.5 手術(shù)方法 患者術(shù)中均置于仰臥位或沙灘椅位。選用內(nèi)固定物為肱骨近端髓內(nèi)針Polarus。髓內(nèi)針長150-280 mm可供選擇，直徑8.0 mm。取肩峰前外側(cè)長約3 cm切口，顯露肱二頭肌肌腱后方的肱骨近端，術(shù)中注意保護(hù)肌腱，C臂透視下于肱骨大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，大小結(jié)節(jié)間溝后方約1.5 cm處開髓。透視下閉合復(fù)位骨折后從開髓處插入髓內(nèi)針，進(jìn)入遠(yuǎn)端髓腔。透視下確認(rèn)髓內(nèi)針插入到位后，可先鎖定遠(yuǎn)端螺釘，根據(jù)骨折端有無短縮移位或分離移位提拉或敲打髓內(nèi)針更好地進(jìn)行復(fù)位；再依次放置近端鎖釘與尾帽，愛惜康線重建三角肌，安放引流管后關(guān)閉切口。術(shù)后以前臂吊帶保護(hù)患肢，24-28小時拔除引流管。術(shù)后隔日換藥，給予同樣抗感染、消腫對癥治療。第三天可以行小范圍的肩部被動活動，兩周后可以逐步行較大范圍的被動活動如：肩內(nèi)收、外展等。每月復(fù)查肩部平片及肩關(guān)節(jié)活動度，拍片提示骨折處有骨痂形成后，囑患者行主動活動，可逐漸增加活動范圍。

2 討論

肱骨近端骨折多見于摔倒時手掌著地，外力沿手臂、肘上傳于肱骨造成骨折。肩部直接受到暴力如肩部著地等原因也可造成肱骨近端骨折，而老年人存在骨強(qiáng)度減低，往往在受到較小外力作用于肩部即可造成肱骨近端骨折，而且骨折多見于肱骨外科頸處，因為該處位于肱骨骨密質(zhì)與松質(zhì)骨交接處。肱骨近端骨折以肱骨外科頸骨折多見，肱骨近端neer分型二部分骨折多造成患者上肢活動明顯受限并可以出現(xiàn)神經(jīng)、血管等并發(fā)癥，故大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肱骨近端骨折時，二部分骨折需要手術(shù)治療，并且越早效果越好。對于肱骨近端的診斷除外明顯的外傷史，肩部腫脹、瘀斑等體征，一般還需要拍射普通X線，但是老年患者普遍存在骨密度減低，骨皮質(zhì)邊緣連續(xù)性欠佳，對于骨折線不明顯，或骨折塊來源不清的復(fù)雜骨折，普通X線不能很好的顯示清楚，還容易造成漏診，所以肱骨近端二部分骨折時，大多需要加拍CT,最好行三維CT檢查，如果有神經(jīng)癥狀必須行上肢肌電圖檢查，用以確定神經(jīng)損傷與否及其程度，如果患者存在血液循環(huán)動力學(xué)改變(如血壓降低等)需要檢查上肢血管彩超，用確診血管損傷程度。肩部MRI檢查不是必需的，但是在評估患者骨折處軟組織損傷時是十分有必要的，近年來數(shù)字化醫(yī)學(xué)的發(fā)展可應(yīng)用于醫(yī)學(xué)臨床的多個專業(yè)，多個科室，多種疾病的治療中[3]。準(zhǔn)確、合理的對肱骨近端骨折的分型是十分必要的，它不但能更加準(zhǔn)確的判斷肱骨近端骨折的預(yù)后，而且還能指導(dǎo)選擇手術(shù)材料和手術(shù)方法。

當(dāng)前國際上我們使用最多的分類方法為neer分型，肱骨近端骨折手術(shù)大體經(jīng)歷了普通鋼板治療、加壓鎖定鋼板治療、交鎖髓內(nèi)針治療等，其中加壓鎖定鋼板應(yīng)用最為廣泛，李雪飛，秦大明[4]等經(jīng)試驗證實：髓內(nèi)針治療肱骨近端骨折時與鋼板治療對比存在術(shù)中切口長度小、出血量少、平均手術(shù)時間較少等明顯優(yōu)點。使用肱骨近端髓內(nèi)釘進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中對軟組織剝離 更少，骨膜剝離范圍更小，術(shù)后早期患者在功能恢復(fù)方面更有優(yōu)勢[5]。老年人肱骨近端骨折時普遍存在骨密度減低其它基礎(chǔ)性疾病，身體狀況整體較差，這就要求我們必須早期診斷，盡早治療，來解決患者的疼痛，另外手術(shù)時操作范圍盡量小，盡量簡單，但還要達(dá)到手術(shù)效果。肱骨近端骨折治療目的是解除患者的疼痛癥狀，盡早在最大程度上恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能[6]從而讓患者進(jìn)行早期功能鍛煉。交鎖髓內(nèi)針系統(tǒng)在治療老年患者肱骨近端骨折時具有明顯優(yōu)越性。第一開口小、直接打入骨髓腔，不會過多的破壞血運及骨膜，更不會傷及血管、神經(jīng)，其術(shù)后并發(fā)癥也相應(yīng)減少，這是交鎖髓內(nèi)針最主要的優(yōu)點。第二交鎖髓內(nèi)針鎖釘少，對骨質(zhì)破壞較少。應(yīng)用交鎖髓內(nèi)針系統(tǒng)可以大大減少因打入螺釘而帶來的再次骨質(zhì)破壞。對于部分存在骨質(zhì)疏松的老年肱骨近端骨折彭偉 王亮[7]等學(xué)者認(rèn)為：加壓鎖定鋼板效果優(yōu)于普通鋼板，效果較好。對于肱骨近端三、四部分骨折髓內(nèi)針治療尚有商榷。對于粉碎程度和骨質(zhì)疏松程度嚴(yán)重的患者可以考慮選擇人工肱骨頭置換術(shù)[8]。老年肱骨近端neer分型二部分骨折的診治受許多因素的影響，患者存在明顯外傷史，明顯肩部腫脹、瘀斑等體征，普通平片檢查仍就是現(xiàn)在最實用、最經(jīng)濟(jì)的診斷方法，個性化三維重建骨折模型相對于X線來說耗時大、費用高，并不能作為普通篩查和急診檢查的首要選擇，另一方面三維CT卻可以更好的體現(xiàn)骨折部分的立體形態(tài)，確定位置關(guān)系，大大的減低肱骨近端的漏診率和明顯提高診斷的準(zhǔn)確率。交鎖髓內(nèi)針系統(tǒng)固定后對骨血運的影響相對較小。經(jīng)過適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捄螅色@得良好的手術(shù)療效。交鎖髓內(nèi)針系統(tǒng)是治療老年患者肱骨近端二部分骨折的良好選擇之一。目前而言，手術(shù)治療已經(jīng)成為治療肱骨近端骨折的主要趨勢[9]。有關(guān)人員應(yīng)該在工作實踐中不斷完善各種治療方案，尋求一種有效的固定方案。促進(jìn)骨折斷端的盡早愈合，重視康復(fù)鍛煉，預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[10]。

[1]付中國，朱前拯．肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療肱骨近端骨折研究進(jìn)展[J]．中華骨科雜志，2007，27(10)：783．

[2]劉 亮，羅建平，向自力.鎖定鋼板治療肩關(guān)節(jié)脫位并肱骨近端骨折的療效分析[J].中國醫(yī)刊，2013,48(10)：70.

[3]王莉莎，羅艷紅．?dāng)?shù)字化醫(yī)學(xué)及數(shù)字化骨科：組織工程研究領(lǐng)域的熱點課題[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2008，12(32)：6374．

[4]李雪飛，秦大明.鎖定髓內(nèi)針系統(tǒng)與鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折的臨床療效[J].中國老年學(xué)雜志,2015,35:1681.

[5]李一漢,趙 會,劉清和,陸鐵,周君琳.帶鎖髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折的臨床對比研究[J].北京醫(yī)學(xué),2015,37(11):1044.

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[7]彭 偉，王 亮.鎖定加壓鋼板和普通鋼板治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折的療效分析對比[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2010,16(10):741.

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[9]張 睿，陳云車．肱骨近端骨折的手術(shù)治療進(jìn)展[J]．實用骨科雜志，2010，01：41．

[10]吳 吳，查振剛,林宏生，等．人工肱骨頭置換與切開復(fù)位鋼板內(nèi) 固定治療肱骨近端粉碎性骨折的對比研究[J]．南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，03：560．

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2015-10-24)

*通訊作者