自身免疫性疾病合并EDTA依賴性假性血小板減少癥2例及文獻復習

劉偉麗 朱寧 丁健

自身免疫性疾病合并EDTA依賴性假性血小板減少癥2例及文獻復習

劉偉麗 朱寧 丁健

目的 探討自身免疫性疾病患者合并EDTA依賴性假性血小板減少癥（EDTA-PTCP）原因，提高臨床醫生和檢驗科醫生對EDTA-PTCP的認識。方法 通過回顧性分析1例多肌炎合并EDTA-PTCP患者和1例系統性紅斑狼瘡合并EDTA-PTCP患者的臨床資料，探討可能的病因，并復習國內外文獻。 結果 2例自身免疫性疾病患者合并EDTA-PTCP診斷明確，臨床發生率不高，但容易誤診、漏診。結論 自身免疫性疾病患者出現血小板減少，病因上除了最常見的免疫性血小板減少外，應考慮到假性血小板減少可能，注意觀察血常規中白細胞的散點圖、血小板的直方圖、行血涂片鏡檢，可以減少臨床誤診、漏診。

自身免疫性疾病 EDTA依賴性假性血小板減少癥 文獻復習

自身免疫性疾病指機體對自身抗原發生免疫反應而導致自身組織損害所引起的疾病，臨床分類包括器官特異性自身免疫性疾病和系統性自身免疫性疾病。后者常常合并出現血小板減少癥，病因上認為主要由于自身抗體與血小板結合，引起血小板生存期縮短，當血小板重度減少時，多數患者會出現出血表現。因此，在確診自身免疫性疾病患者出現血小板減少時，首先用一元論解釋，給予大劑量糖皮質激素治療。然而，在自身免疫性疾病中也可以出現EDTA依賴性假性血小板減少癥（EDTA-dependent pseudo thrombocytopenia,EDTA-PTCP），容易被忽略，筆者回顧性分析本科收治的1例多肌炎合并EDTA-PTCP患者和1例系統性紅斑狼瘡合并EDTA-PTCP患者的臨床資料，現報道如下。

1 臨床資料

患者1 女性，65歲。因“四肢乏力4個月”于2014年2月入院。患者乏力以四肢近端肌肉無力為主，晨起癥狀稍有改善，勞累后可加重，并進行性加重，出現上肢上抬及下肢蹲起困難，伴咀嚼困難、吞咽困難，偶有飲水嗆咳，伴雙下肢輕度浮腫，可凹陷性，活動后加重。入院查血常規：PLT 11×109/L，肌酸激酶（CK）19 457U/L；尿常規：尿蛋白±，類風濕因子（RF）：3 640IU/ml，抗核抗體（ANA）1∶320，余各項均陰性；免疫功能：免疫球蛋白（Ig）G 23.6g/L升高，IgM 3.66g/L升高，IgA正常，補體3 43.6mg/dl下降，補體4正常，抗心磷脂抗體陰性。肌電圖：雙三角肌呈肌源性損害。唇腺活檢：小涎腺組織周圍見7灶淋巴細胞聚集，符合干燥綜合征病理改變。骨髓穿刺：巨核細胞數量中等，巨核細胞功能可。診斷多肌炎合并干燥綜合征，給予甲強龍針40mg靜脈滴注，1次/d，抗炎治療10d時乏力好轉，復查CK 1 899U/L，較前明顯下降；但多次復查 PLT 波動在（11～24）×109/L，在計劃使用丙種球蛋白治療之前，帶患者到檢驗科血常規儀器旁行即刻血小板檢查，PLT為398×109/L，每隔5min后測 PLT 分別為 178×109/L、75×109/L、47×109/L，半小時后測PLT 14×109/L，未加以EDTA抗凝劑時行血涂片正常，加用EDTA抗凝劑后血涂片鏡檢發現血小板聚集，遂給予激素改為口服潑尼松片40mg/d+環孢素膠囊0.5g 2次/d出院。1個月后門診復查血常規：PLT 298×109/L，之后門診隨訪未再出現EDTA-PTCP現象。

患者2 女性，32歲。因“反復血小板減少3年”于2016年12月入院。患者3年前在孕晚期出現PLT偏低，給予輸注血小板后剖宮產手術，術后第2天皮膚紫癜，當時查 PLT 19×109/L,入院后查 ANA：1∶1 000，抗干燥綜合征抗原A抗體陽性，抗Sm抗體弱陽性，抗核小體抗體弱陽性，抗雙鏈DNA抗體陰性，當地醫院診斷系統性紅斑狼瘡、自身免疫性血小板減少性紫癜，給予激素及丙種球蛋白治療后好轉，之后當地門診復查PLT維持在（110～130）×109/L。自行停藥3個月后再次出現游走性多關節痛，2周前門診查血常規無殊，2周后查血常規PLT 13×109/L，無皮膚黏膜等出血表現，遂收入院，入院后免疫功能：IgG 21.1g/L升高，IgM、IgA正常，補體361.9mg/dl下降，24h尿蛋白定量380mg，無其他臟器受累，入院后予甲強龍針80mg靜脈滴注，1次/d，治療1周，復查PLT無明顯上升，臨床無出血表現，遂給予篩查EDTA-PTCP，發現0、15、30min PLT分別為198×109/L、39×109/L、16×109/L，加用 EDTA 抗凝劑后血涂片鏡檢發現血小板聚集，遂給予激素減量為口服潑尼松片0.5mg/（kg·d）+甲氨蝶呤10mg，1周/次出院。1個月時門診復查PLT正常，在之后門診血常規檢查中仍有時會出現EDTA-PTCA現象，無其他臨床表現。

2 討論

國際血液學標準化委員會于1993年建議將乙二胺四乙酸二鉀（EDTA-K2）作為血常規檢驗的抗凝劑，并得到廣泛應用。EDTA-K2抗凝劑具有對血液標本中的細胞形態影響非常小，抑制血小板聚集等優點。但它有時候又能引起血小板的黏附與聚集，使全自動血液分析儀無法對它們進行準確識別，從而造成檢測值低于實際值，這種現象被稱為EDTA-PTCP[1]。這是由于EDTA誘導血小板膜表面抗原（GPⅡb/ⅢA）的暴露或者對抗原的修飾，導致血漿中預存的循環自身抗血小板抗體與之發生抗原抗體反應，出現血小板聚集而使全自動血液分析儀不能正確計數，造成PLT假性減少的一種現象。目前診斷 EDTA-PTCP 應包括以下 5 項[2]：（1）PLT 減少，通常＜100×109/L，有時會輕度降低；（2）EDTA誘導血小板聚集在室溫時容易發生，加入其他抗凝劑或給予37℃保溫可以減少發生；（3）血小板下降有時間依賴性；（4）血涂片看到血小板聚集；（5）沒有血小板減少的臨床表現。由于這種血小板減少是在體外暴露于EDTA-K2抗凝劑之后發生的抗原抗體反應，不是體內真正的血小板減少，因而復查血常規時更換抗凝劑，比如枸櫞酸納，或者加入氟化納、氨基糖甙類藥物，可以糾正假性血小板減少。

EDTA-PTCP在正常人群中的發生率≤0.1%，在住院患者中可能達0.21%，與年齡、性別無明顯相關性[3]。Xiao等[4]研究發現該病在50歲以上男性人群發生率略高于50歲以下女性人群發生率。EDTA-PTCP病因不詳，可能與多種疾病狀態有關，但至今未能證實哪種疾病能夠直接引起該現象的產生，在重癥患者中更易發生，尤其是有自身免疫性疾病、腫瘤、冠狀動脈綜合征、肝臟疾病等患者[5-8]。有研究認為EDTA-PTCP也是一種自身免疫性疾病，其主要依據是這類患者Ig多數升高，且體內血清中抗心磷脂抗體和某種抗血小板抗體陽性，將這類患者的血漿和健康人群的血小板一起培養能引起健康人群的血小板聚集，這種抗原抗體復合物改變了血小板的表面電荷以及膜的特異性，能與EDTA鹽結合而形成類似小淋巴細胞大小的血小板聚集團塊，致使目前常用的全自動血液分析儀不能識別而使PLT偏低。而外界因素可能導致血小板表面結構或穩定性改變，從而增加對EDTA的敏感性，導致PTCP的發生[5-6]。

檢索國內外文獻，目前自身疫病合并EDTA-PTCP均為個案報道。Salama等[9]報道1例18歲系統性紅斑狼瘡患者，2004年確診自身免疫性血小板減少癥（ITP），2013年確診溶血性貧血，激素治療后均有好轉，在2014年再次出現血小板減少時發現了EDTA-PTCP現象，并使用改良單克隆抗體血小板抗原固定實驗技術檢測到血小板表面的單克隆抗體GPⅡb/ⅢA。該患者和本文中的第2例患者相似，ITP和PTCP臨床表現均為血小板減少，發生機制均與體內血小板抗體存在有關，同一患者可以有兩種不同表現，是巧合還是有關聯，還需要在臨床中更多關注大樣本ITP患者的血小板是否有聚集現象，尤其是ITP患者出現重度血小板減少卻沒有出血表現時應注意排除PTCP。Akyol等[10]報道1例38歲確診系統性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎患者，在糖皮質激素和免疫抑制劑（環磷酰胺，每月1.0g）治療半年后，突然出現PLT下降，最低9×109/L，首先考慮ITP，給予激素加量為甲強龍針40mg靜脈滴注，1次/d，效果不佳，遂更換抗凝劑枸櫞酸鹽后檢查PLT正常，加入EDTA抗凝劑的血涂片中見到血小板聚集現象。梁樹芬等[11]報道1例干燥綜合征患者在長期用藥治療過程中出現血小板減少，血常規管中加入多種抗凝劑EDTA、枸櫞酸鹽、肝素均有血小板聚集現象，作者推測PTCP的發生是后天獲得，而且與長期用藥有關。

本組2例患者均在自身免疫性疾病病情活動時發生，考慮可能與體內存在某些自身抗體有關，免疫功能均提示IgG升高，隨著糖皮質激素治療逐漸好轉，結合文獻復習，推測EDTA-PTCA現象是自身免疫性疾病患者伴有的血小板抗體等抗體介導的體外抗原抗體反應。也有文獻報道EDTA-PTCA在自身免疫性疾病穩定的情況下出現，多數考慮與藥物相關[10-11]。由于體內循環存在抗血小板抗體、抗磷脂抗體等自身抗體，自身免疫性疾病常常合并ITP，單純從臨床表現上很難鑒別EDTAPTCA，所以指南對ITP的診斷都建議行血涂片[12]。但臨床上因為標本量大、該項檢查收費廉價等原因，并不常規檢查。更換抗凝劑可以糾正血小板聚集，但卻不適應于目前實驗室的全自動血液分析儀，甚至有時其他抗凝劑也可以誘發假性血小板減少[5，11]。這種假性血小板減少現象若沒有及時發現，臨床上可能因血小板重度減少給予骨髓穿刺、增加激素劑量、使用丙種球蛋白或利妥昔單抗注射液、施行脾臟切除術等，因而，未及時診斷EDTA-PTCP，會造成藥物治療費用的增加、激素不良反應的增加，值得臨床醫生和檢驗科醫生的高度重視。

本文報道的2例患者診治過程及文獻復習提醒我們，臨床上對于以下4種情況均應考慮EDTA-PTCP可能：（1）血小板減少，尤其是重度血小板減少，但沒有出血表現的患者。（2）在治療過程中，常規激素治療效果不佳的患者。（3）檢驗科醫生及時注意儀器檢測中的白細胞散點圖和血小板直方圖[13]，若發現白細胞散點圖左側出現小高峰（血小板聚集成團會易被識別為白細胞中的小淋巴細胞），血小板直方圖上出現鋸齒樣曲線或巨大血小板時，應進一步行血涂片鏡檢，37℃保存血常規管或帶患者到檢驗儀器旁行即刻血常規檢查。（4）通過流式細胞儀檢測CD62p、CD63來反映血小板活化。當血小板被激活時，血小板的“脫顆粒”發生易位，而在血小板膜表面表達CD62p、CD63，其中CD62p被認為是血小板活化的金標準[14]。PTCP患者中CD62p水平可明顯升高，可幫助鑒別ITP與PTCA。

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（本文由浙江省醫學會風濕病學分會推薦）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.21.2017-1604

315040 寧波市醫療中心李惠利醫院風濕免疫科

劉偉麗，E-mail:wellylau@163.com

2017-07-07）

陳麗）