術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)在復(fù)雜性甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用及護(hù)理體會(huì)

鐘敏 蔡珺 何敏芝 羅穎 羅定存

●護(hù)理園地

術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)在復(fù)雜性甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用及護(hù)理體會(huì)

鐘敏 蔡珺 何敏芝 羅穎 羅定存

目的 探討術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)（intraoperative neural monitoring ，IONM）對(duì)預(yù)防復(fù)雜性甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的臨床應(yīng)用價(jià)值及手術(shù)中護(hù)理配合的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。 方法 對(duì) 112 例復(fù)雜性甲狀腺手術(shù)患者，采用美國(guó) NIM-Response 3.0 神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀于術(shù)中探測(cè)喉返神經(jīng)走形區(qū)域以指導(dǎo)頸段喉返神經(jīng)全程暴露，并于術(shù)中不同時(shí)段監(jiān)測(cè)喉返神經(jīng)功能。 結(jié)果 在 112 例復(fù)雜性甲狀腺手術(shù)患者中，術(shù)中成功解剖喉返神經(jīng) 199 條，術(shù)中成功實(shí)現(xiàn)喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè) 101 例，成功率 90.2%，術(shù)畢全組未發(fā)生明顯的喉返神經(jīng)損傷。 結(jié)論 IONM 是復(fù)雜性甲狀腺手術(shù)的有力助手，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)和操作技能的培訓(xùn)，掌握神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀器的基本原理，了解常見(jiàn)故障的原因和相應(yīng)的處理措施。外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士相互配合，有利于減少醫(yī)源性喉返神經(jīng)損傷。

甲狀腺切除術(shù) 神經(jīng)監(jiān)測(cè) 護(hù)理體會(huì)

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，有文獻(xiàn)報(bào)道喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率為 3%～10%[1-2]，在甲狀腺癌根治性手術(shù)、再次手術(shù)、甲狀腺全切術(shù)等相對(duì)復(fù)雜的手術(shù)中發(fā)生率更高。單側(cè)喉返神經(jīng)損傷可導(dǎo)致患者聲音嘶啞、發(fā)聲困難，雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷會(huì)導(dǎo)致患者呼吸困難、窒息甚至死亡，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量及生命安危。因此，在甲狀腺手術(shù)（尤其是復(fù)雜性手術(shù)）中，如何有效預(yù)防和避免喉返神經(jīng)損傷是一個(gè)極其重要的臨床課題。我院于 2016 年引進(jìn)美國(guó) Medtronic Xomed 公司生產(chǎn)的NIM-Response 3.0 神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀，并將其應(yīng)用于復(fù)雜性甲狀腺手術(shù)，術(shù)后未發(fā)生明顯的喉返神經(jīng)損傷，現(xiàn)對(duì)這些病例資料進(jìn)行回顧性總結(jié)，旨在探討術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)在復(fù)雜性甲狀腺手術(shù)中的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)及護(hù)理體會(huì)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2016 年 1 至 12 月在我院接受復(fù)雜性甲狀腺手術(shù)的患者 112 例，其中男 30 例，女 82 例；年齡20～75（45.8±3.5）歲；疾病類型：伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌 65 例，復(fù)發(fā)性甲狀腺癌再次手術(shù)者 15 例，頸部巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 12 例，胸骨后甲狀腺腫 8 例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫復(fù)發(fā)再次手術(shù)者 8例，重度橋本氏甲狀腺腫伴壓迫氣管者 4 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺?gòu)?fù)雜性手術(shù)，如甲狀腺癌合并頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫塊巨大及再次手術(shù)等；患者同意使用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)護(hù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前聲帶麻痹提示喉返神經(jīng)已經(jīng)損害或無(wú)功能；病例資料不齊全。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 儀器及器械準(zhǔn)備 常規(guī)準(zhǔn)備：甲狀腺手術(shù)包、敷料包、超聲刀、高頻電刀、氣管插管式電極的加強(qiáng)型導(dǎo)管、體位墊、薄膜固定貼、監(jiān)測(cè)記錄單等。本研究使用美國(guó) Medtronic Xomed 公司生產(chǎn)的 NIM-Response 3.0 神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀，術(shù)前常規(guī)檢查整個(gè)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)：包含監(jiān)護(hù)儀主機(jī)、圖像顯示屏、喉返神經(jīng)刺激探測(cè)針、界面盒、抗干擾探頭，用物是否齊全，性能是否處于正常狀態(tài)。為減少手術(shù)室內(nèi)其他電子產(chǎn)品對(duì)神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀的干擾，將神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀放置在遠(yuǎn)離呼吸機(jī)、高頻電刀的區(qū)域。

1.2.2 術(shù)中監(jiān)測(cè)系統(tǒng)建立 醫(yī)護(hù)合作安置患者合適的頸仰臥位后，行氣管插管加靜脈吸入復(fù)合麻醉，術(shù)中均采用特定的氣管插管式電極的加強(qiáng)型導(dǎo)管進(jìn)行全身麻醉插管。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，患者基本選擇導(dǎo)管內(nèi)徑 7.0mm、部分曾有全身麻醉插管史的女性患者導(dǎo)管內(nèi)徑為 6.0mm。內(nèi)徑大小的改進(jìn)顯著提高了神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀的自檢通過(guò)率。插管時(shí)，因?qū)Ч軆?nèi)壁附有電極，避免使用任何潤(rùn)滑劑，使氣管插管電極與雙側(cè)聲帶充分接觸，妥善固定，確保氣管插管位置保持不變。將導(dǎo)管上的電極導(dǎo)線根據(jù)不同的顏色，插入界面盒中對(duì)應(yīng)的插孔內(nèi)。監(jiān)測(cè)儀器采用美國(guó)Medtronic Xomed 公司生產(chǎn)的 NIM-Response 3.0 神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀。患者在全身麻醉狀態(tài)下，由巡回護(hù)士將刺激電極與參考電極的負(fù)極置入患者左上臂皮下，并妥善固定，將電極連接線與監(jiān)測(cè)儀相連形成一個(gè)回路。將抗干擾探頭夾在單極電刀的輸出線上，另一頭插入主機(jī)背“mute”中，在主機(jī)通過(guò)自檢后選擇相應(yīng)的甲狀腺手術(shù)類型。此時(shí)，若氣管插管有效，在屏幕上方界面對(duì)應(yīng)處會(huì)顯示 4個(gè)“√”，確認(rèn)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)建立有效。

1.2.3 術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化操作 根據(jù)指南規(guī)范[3]，采用四步標(biāo)準(zhǔn)法，第 1 步 V1 信號(hào)：在甲狀腺下極水平（B點(diǎn)）探測(cè)同側(cè)迷走神經(jīng)獲得明顯的雙相肌電信號(hào)（證明檢測(cè)系統(tǒng)成功建立），如 B 點(diǎn)無(wú)信號(hào)，探測(cè)甲狀腺上極水平迷走神經(jīng)（A 點(diǎn)），A 點(diǎn)獲得信號(hào)證實(shí)存在非返性喉返神經(jīng)變異；第 2 步 R1 信號(hào)：顯露喉返神經(jīng)前，用探針先在其走行區(qū)垂直氣管，然后平行氣管，進(jìn)行“十字交叉法”定位，顯露喉返神經(jīng)后的肌電信號(hào)；第 3 步 R2 信號(hào)：解離喉返神經(jīng)過(guò)程中連續(xù)監(jiān)測(cè)，實(shí)時(shí)比較信號(hào)變化全程顯露后，探測(cè)顯露部最近端獲得的肌電信號(hào)；第 4步 V2 信號(hào)：術(shù)野徹底止血后，關(guān)閉切口前，探測(cè)迷走神經(jīng)肌電信號(hào)。

1.2.4 術(shù)中配合要點(diǎn) 外科醫(yī)生消毒手術(shù)區(qū)域皮膚，常規(guī)鋪巾后，由器械護(hù)士將神經(jīng)探測(cè)針連線交給巡回護(hù)士，連接到相對(duì)應(yīng)的界面盒上的插口需緊密插牢，否則會(huì)導(dǎo)致監(jiān)測(cè)系統(tǒng)建立失敗。確保監(jiān)測(cè)系統(tǒng)有效后，將監(jiān)護(hù)儀調(diào)至監(jiān)護(hù)模式，術(shù)者輕叩頸前喉部區(qū)域，此時(shí)肌電圖有反應(yīng)，表明整個(gè)系統(tǒng)設(shè)置正常。刺激電流強(qiáng)度，設(shè) 置 范 圍 為 1.0 ～3.0mA。 甲 狀 腺 手 術(shù) 一 般 設(shè) 置 為1.0mA，必要時(shí)調(diào)整至 3.0mA；閾值設(shè)置范圍為 30～100μV。甲狀腺手術(shù)常規(guī) 100μV，若無(wú)反應(yīng)再下調(diào)至30μV。當(dāng)術(shù)中探測(cè)發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)后，屏幕上可出現(xiàn)明顯的肌電信號(hào)波形，同時(shí)儀器會(huì)發(fā)出有規(guī)律的“嘟嘟嘟”的聲音，并顯示探測(cè)到的數(shù)值，巡回護(hù)士應(yīng)及時(shí)做好數(shù)據(jù)記錄。

器械護(hù)士術(shù)前應(yīng)充分了解手術(shù)方法和步驟，提前半小時(shí)洗手，整理手術(shù)器械，嚴(yán)格無(wú)菌操作，有序擺放。將探針與其它器械分開(kāi)放置，避免探針前端碰撞損傷，術(shù)中器械護(hù)士全神貫注配合醫(yī)生，熟練傳遞手術(shù)器械，及神經(jīng)探測(cè)針，并提醒醫(yī)生輕拿輕放。探測(cè)神經(jīng)時(shí)，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免造成神經(jīng)損傷，術(shù)中探針使用后，護(hù)士及時(shí)用濕鹽水條擦拭，確保有效神經(jīng)監(jiān)測(cè)，手術(shù)結(jié)束后，初步將探針表面血跡擦凈，并檢查其完整性，置入專門(mén)的容器內(nèi)，送至供應(yīng)室消毒滅菌。

手術(shù)室護(hù)士要加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)和操作技能的培訓(xùn)，掌握神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀器的基本原理，了解常見(jiàn)故障的原因和相關(guān)的處理措施。由于麻醉醫(yī)生選擇的麻醉方案至關(guān)重要，合理安排肌松藥物和吸入性全麻藥物的給予劑量，給予時(shí)間，既要保證患者術(shù)中安全、滿足神經(jīng)監(jiān)測(cè)的要求，還需利于手術(shù)醫(yī)生的操作。故而巡回護(hù)士與麻醉師應(yīng)及時(shí)溝通、團(tuán)結(jié)協(xié)作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)排除，以保障手術(shù)安全，提高神經(jīng)監(jiān)測(cè)成功率。

2 結(jié)果

112 例行復(fù)雜性甲狀腺手術(shù)患者，在術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)下，成功尋找并解剖喉返神經(jīng) 199 條。因麻醉插管不成功，導(dǎo)致自檢不通過(guò) 2 例；自檢通過(guò)，手術(shù)中監(jiān)測(cè)無(wú)反應(yīng)5 例，監(jiān)測(cè)不成功 4 例，失敗率 9.8%；監(jiān)測(cè)成功 101 例，成功率 90.2%，使用喉返神經(jīng)探測(cè)電極刺激喉返神經(jīng)，顯示屏均顯示高尖清的肌電波，監(jiān)測(cè)儀同時(shí)發(fā)出聲音，證實(shí)喉返神經(jīng)功能完整。所有患者術(shù)后發(fā)音同術(shù)前，未發(fā)生聲音嘶啞或呼吸困難等喉返神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)。

3 討論

甲狀腺手術(shù)容易導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷，引起聲音嘶啞、呼吸困難等。臨床上，甲狀腺手術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)已逐漸被認(rèn)為是避免喉返神經(jīng)損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]。研究表明，在初次甲狀腺手術(shù)中使用術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)并不能降低術(shù)后喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率，反而會(huì)增加患者的住院費(fèi)用，并使甲狀腺外科醫(yī)師對(duì)神經(jīng)監(jiān)測(cè)設(shè)備的依賴性增加，不利于提高醫(yī)師的手術(shù)操作水平[5-6]。但再次手術(shù)中，因喉返神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜多樣，即使甲狀腺專科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富，也難以避免喉返神經(jīng)損傷。甲狀腺再次手術(shù)中，憑借肉眼識(shí)別喉返神經(jīng)易造成危險(xiǎn)事件，可導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率不斷升高。有學(xué)者指出，喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)尚且不能作為甲狀腺手術(shù)的常規(guī)項(xiàng)目，但在復(fù)雜甲狀腺手術(shù)中有必要使用[7-8]。《甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)臨床指南》提出，解剖結(jié)構(gòu)紊亂、組織粘連嚴(yán)重的甲狀腺再次手術(shù)患者，以及胸骨后甲狀腺腫、巨大甲狀腺腫物等復(fù)雜性甲狀腺手術(shù)者，需要進(jìn)行術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)[3]。

經(jīng)過(guò) 20 多年的發(fā)展，術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)已經(jīng)在臨床上廣泛應(yīng)用，并日趨完善。在甲狀腺手術(shù)中，目前在國(guó)內(nèi)外有多種喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)的設(shè)備被廣泛應(yīng)用于臨床，且已被美國(guó)內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)推廣作為甲狀腺手術(shù)的指導(dǎo)手段，并已成為現(xiàn)代甲狀腺外科學(xué)中的一個(gè)重要組成部分[9-10]。復(fù)雜甲狀腺手術(shù)中神經(jīng)監(jiān)護(hù)的成功實(shí)施需要多個(gè)學(xué)科相互配合，包括手術(shù)室護(hù)士、麻醉醫(yī)生以及外科醫(yī)生。由于設(shè)備的保養(yǎng)、手術(shù)前后的設(shè)備連接與拆卸以及術(shù)中的監(jiān)測(cè)記錄等環(huán)節(jié)都是手術(shù)室護(hù)士完成的，因此手術(shù)室護(hù)士的職業(yè)技能直接影響到該技術(shù)能否成功開(kāi)展。

手術(shù)室護(hù)士團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)當(dāng)相對(duì)固定，經(jīng)專業(yè)化培訓(xùn)后必須熟練掌握神經(jīng)監(jiān)測(cè)配合工作的各個(gè)環(huán)節(jié)。術(shù)前用物準(zhǔn)備齊全，各設(shè)備連接準(zhǔn)確到位，妥善安置手術(shù)體位，通曉易導(dǎo)致監(jiān)測(cè)失敗的各種因素，如：界面板插線接觸不良、保險(xiǎn)絲熔斷、刺激電流太小或太大、高頻電刀干擾過(guò)大、皮下電極脫落、刺激電極失效、分泌物過(guò)多影響電極與聲帶接觸等，以保證有效的術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)。此外，在術(shù)中發(fā)現(xiàn)監(jiān)測(cè)不成功或者監(jiān)測(cè)結(jié)果異常時(shí)，手術(shù)室專科護(hù)士應(yīng)及時(shí)與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生溝通，協(xié)助術(shù)中分析可能出現(xiàn)的原因，同時(shí)應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確并及時(shí)記錄術(shù)中神經(jīng)監(jiān)護(hù)的各種數(shù)據(jù)和事件，對(duì)提高后續(xù)監(jiān)測(cè)水平大有裨益。

需要指出的是，在復(fù)雜性甲狀腺手術(shù)過(guò)程中，盡管使用 IONM 有助于快速而準(zhǔn)確地尋找、辨認(rèn)和解剖喉返神經(jīng)，并進(jìn)一步客觀評(píng)估喉返神經(jīng)的功能，但是甲狀腺手術(shù)團(tuán)隊(duì)仍必須以嫻熟的手術(shù)技巧，清晰的頭頸部解剖知識(shí)作為堅(jiān)強(qiáng)后盾，再加以術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)作為輔助，方能提高手術(shù)安全性[11-12]。

[1] 張禮才,趙士沖.顯露喉返神經(jīng)行甲狀腺手術(shù) 158 例臨床分析[J].浙江醫(yī)學(xué),2012,34(11):920-921.

[2] 王圣應(yīng).甲狀腺外科手術(shù)中喉返神經(jīng)顯露方法及分區(qū)探討[J].中華內(nèi)分泌外科雜志,2013,7(1):1-3.

[3] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì).甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)臨床指南 (中國(guó)版)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2013,33(6):470-474.

[4] Cernea C R,Brandao L G,Nojajj F C,et al.Negative and positive predictive valuesof nerve monitoring in thyroidectomy[J]. Head ＆Neck,2012,34(2):175-179.

[5] GremiIlion G,Fatakia A,Domelles A,et al.Intraoperative recurrent laryngeal nerve monitoring in thyriod surgery:is it worth the cost?[J].Ochsner J,2012,12(4):363-366.

[6] Page C,Cuvelier P,Biet A,et al.Value of intraoperative neuromonitoring of the recurrent laryngeaI nerve in to"thyroidectomy for benign goitre[J].J LaryngolOtol,2015,129(6):553-557.

[7] 崔東旭,楊傳家,許維雪,等.甲狀腺癌術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)對(duì)預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的評(píng)估[J].中華內(nèi)分泌外科雜志,2015,9(4):280-282.

[8] 馮云,楊大章,劉丹丹,等.即時(shí)喉返神經(jīng)修復(fù)術(shù)在治療甲狀腺癌侵及喉返神經(jīng)中的應(yīng)用[J].中華腫瘤雜志,2014,36(8):621-625.

[9] 聶鑫,姚壯凱.甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀與前景[J].中國(guó)腫瘤外科雜志,2014,6(3):180-182.

[10] 鄭海濤,王東,姜立新.甲狀腺術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2011,5(17):5074-5076.

[11] 李建華.喉返神經(jīng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)技術(shù)在甲狀腺癌再次手術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].腫瘤基礎(chǔ)與臨床,2015,28(4):325-327.

[12] 劉曉莉,孫輝.喉返神經(jīng)檢測(cè)技術(shù)原理與臨床應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2012,32(5):409-411.

2017-02-18）

（本文編輯：馬雯娜）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.11.2017-301

浙江省公益技術(shù)應(yīng)用研究項(xiàng)目（2017C33180）；杭州市重大科技創(chuàng)新專項(xiàng)項(xiàng)目（20131813A08）；杭州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2016A10）

310006 杭州市第一人民醫(yī)院 / 南京醫(yī)科大學(xué)附屬杭州醫(yī)院手術(shù)室（鐘敏、蔡珺、何敏芝），腫瘤外科（羅定存），麻醉科（羅穎）

鐘敏，E-mail：zmyixueyong@163.com