重視睡眠醫學與神經病學的交叉合作

韓芳 肖伏龍

·專論·

重視睡眠醫學與神經病學的交叉合作

韓芳 肖伏龍

睡眠障礙； 神經系統疾??； 綜述

睡眠醫學經歷30余年發展，已經逐步發展壯大為一門獨立的新興交叉學科［1］。盡管現代睡眠醫學發軔于對睡眠呼吸暫停綜合征（SAHS）的認識、診斷與治療，但睡眠本身屬于神經科學范疇，針對睡眠本質的探討和研究是神經科學的重要課題之一。睡眠醫學作為一門新興交叉學科，與神經病學關系極為密切，許多神經系統疾病均可以出現不同類型睡眠障礙，而睡眠障礙也可能是諸多神經系統疾病早期甚至主要表現之一。睡眠醫學成為認識神經系統疾病的新“窗口”，而神經科學的發展則進一步加深對睡眠障礙甚至睡眠本質的理解。加強睡眠醫學與神經病學的交叉合作，業已成為我國睡眠醫學和神經病學學科建設發展的重要環節。

一、睡眠醫學：一門獨立的新興交叉學科

睡眠醫學突破傳統基于器官和系統為基礎的學科劃分模式，睡眠障礙的診斷與治療具有一定的獨特性，所建立的睡眠障礙國際分類（ICSD）獨立于國際疾病分類法（ICD）體系。并應學科建設的需要，成立相應睡眠醫學和研究學術組織。美國于1993年在美國國立衛生研究院（NIH）心肺血液病研究所下設立國家睡眠研究中心，專門負責睡眠醫學領域科研、教育和臨床規范化流程的制定，近20年共4次發表國家睡眠研究戰略計劃；于1999年在美國睡眠協會（ASA）基礎上，成立美國睡眠醫學會(AASM），制定睡眠醫學領域認證標準和執業規范，與美國睡眠研究會（ASRS）聯合建立睡眠心理生理學研究協會（APSS），長期引領國際睡眠醫學研究的發展。在世界范圍內，1987年成立國際睡眠研究會聯盟（IASR），此后為適應睡眠醫學的臨床發展要求，更名為國際睡眠研究及睡眠醫學會聯盟（IASRSM）；2004年成立世界睡眠醫學聯合會（WASM），加強國際層面的睡眠醫學交流；2017年國際睡眠研究及睡眠醫學會聯盟與世界睡眠醫學聯合會合并，成立世界睡眠學會（WSS）。亞洲于1994年成立亞洲睡眠研究會（ASRS），于2015年成立亞洲睡眠醫學會（ASMA），中國作為發起國發揮重要領導作用。在學術交流和學術期刊出版方面，歐美國家每年召開睡眠醫學年會，特別是美國睡眠醫學年會規模最大時高達8000余人參會；睡眠醫學相關研究成果除發表在綜合性學術期刊外，睡眠醫學專業期刊數量也逐漸增加。學科發展方面，美國率先制定睡眠醫學醫師和技師資格考核和認證體系，并發表多項睡眠醫學診斷與治療專家共識或指南；美國醫學院校的教科書設有專門的睡眠醫學課程作為醫學生的必修課，并在有條件的大型醫院設立獨立的睡眠科或睡眠中心。

我國的睡眠醫學發展迅速。目前，根據中國睡眠研究會（CSRS）統計，全國已有2000余所醫院成立睡眠中心或睡眠實驗室，除少數醫院設立獨立的睡眠科或睡眠中心外，大多數醫院均依托于呼吸科、神經內科、耳鼻咽喉頭頸外科等專業，各專業設立的睡眠實驗室亦側重于本專業疾病。睡眠醫學科研工作得到國家的大力扶持，睡眠醫學研究已列入國家重點基礎研究發展計劃（973計劃）、國家科技部“十二五”和“十三五”科技支撐計劃等慢性病資助范疇；納入國家自然科學基金臨床醫學部獨立資助項目；2009年北京市自然科學基金將睡眠呼吸暫停綜合征與其他系統疾病的關聯性列入重點和重大項目資助范疇，睡眠障礙成為北京市科技計劃“腦醫學”的重要內容、“腦計劃”的重要部分。中國睡眠研究會作為中國科學技術協會下屬一級學會，成立于1994年；2014年，中國醫師協會、中國醫學促進會相繼成立睡眠醫學專業委員會；2005-2008年，中華醫學會呼吸病學分會和神經病學分會等相繼成立睡眠呼吸障礙學組和睡眠障礙學組。在已開展的住院醫師規范化培訓中，睡眠醫學成為主要內容；在試點的專科醫師規范化培訓中，睡眠醫學成為呼吸?？漆t師培訓的三大分支內容之一；睡眠醫學已經成為獨立專科，睡眠醫師培訓將作為獨立專業開展。

二、睡眠醫學與神經病學的交叉：學科發展新方向

睡眠醫學與神經病學密切相關。從生理學角度講，睡眠的生物調節中樞位于下丘腦、松果體和腦干，這些腦組織結構和功能改變可以導致睡眠節律紊亂。呼吸的調節中樞位于腦橋和延髓，睡眠狀態下呼吸節律的調控依靠腦橋和延髓吸氣神經元和呼氣神經元的相互作用，以及腦脊液二氧化碳和氫離子含量對呼吸調節神經元的刺激作用，上呼吸道肌張力的調控也與腦神經相關。因此，美國初期從事睡眠障礙診斷與治療的睡眠呼吸疾病專家均具有從事呼吸中樞調控研究的背景。睡眠狀態下，皮質和皮質下灰質結構參與覺醒的調控，異常覺醒可以導致睡眠結構紊亂，進而影響日間功能；皮質和皮質下灰質異常同步放電可能引起睡眠中癲發作；肢體活動的調控是腦干與皮質之間相互作用的結果，腦干關鍵神經核團如藍斑核、紅核等病變，可以導致肢體異?；顒?，而這種異?；顒涌赡苁悄承┥窠浲诵行宰兊那捌诒憩F。

臨床上睡眠障礙包括“睡不著、睡不醒、睡不好”等90余種表現，均存在復雜的神經病理生理學機制；相反，許多神經系統疾病在睡眠狀態下加重甚至僅在睡眠中或特定睡眠時相出現，成為這些疾病的早期生物學標記。神經系統疾病可以表現為各種類型睡眠障礙。腦卒中后睡眠呼吸暫停的風險增加，嚴重影響腦卒中患者預后和生活質量［2］。此外，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）及其他類型睡眠呼吸障礙（SDB）還可見于神經變性病的終末期、夜間癲發作、重癥肌無力（MG）和吉蘭?巴雷綜合征（GBS）等，加重神經系統缺氧，惡化疾病進展，甚至導致呼吸衰竭和猝死［2］。幾乎所有的神經變性病和神經肌肉病最終均出現睡眠呼吸障礙，此類患者早期予無創性正壓通氣治療可以顯著改善預后、提高生活質量［3］。夜間癲發作常于睡眠狀態下出現，可見于不同睡眠狀態，近1/3的癲發作僅發生于睡眠中［4］。睡眠節律紊亂可見于多種神經變性病和神經系統遺傳性疾病早期，如阿爾茨海默?。ˋD）、亨廷頓?。℉D）等，臨床易忽視，早期干預可以延緩疾病進展［5］。快速眼動睡眠期行為障礙（RBD）和周期性肢體運動障礙（PLMD）通常見于神經變性病早期，部分患者逐漸進展為多系統萎縮（MSA）和帕金森?。≒D）等，客觀的多導睡眠圖（PSG）監測、明確診斷快速眼動睡眠期行為障礙和周期性肢體運動障礙對預測疾病進展具有重要臨床意義［6］。嗜睡是大多數睡眠障礙患者的常見主訴之一，除繼發于睡眠呼吸暫停導致的夜間頻繁覺醒外，還可能是下丘腦促覺醒結構病變導致的中樞性嗜睡，主要包括發作性睡病、Klein?Levin綜合征（KLS），對嗜睡的鑒別診斷和嗜睡程度的客觀評價至關重要［7?10］，而針對中樞性嗜睡的治療也是神經病學和神經藥理學發展的重要方向。

目前對失眠的認識，已不僅局限于傳統意義上的癥候學，而是一種疾病——失眠障礙，針對失眠障礙發展出系統的睡眠醫學診斷與治療及評價體系，提供更為客觀的多導睡眠圖監測診斷依據，明確失眠障礙誘因和分型，如伴與不伴睡眠時間縮短者預后不盡一致［11］；強調晝夜節律異常、不寧腿綜合征（RLS）、睡眠呼吸暫停等在失眠障礙鑒別診斷中的重要意義［12］。

睡眠障礙亦可以加重中樞神經系統病變。流行病學調查顯示，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征是腦卒中的獨立危險因素［2，13］，也是夜間癲發作的誘發因素［14］。繼發于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的缺氧可以加速神經退行性變［3］；睡眠節律紊亂可以導致腦組織神經遞質代謝和自主神經功能紊亂；白天過度嗜睡（EDS）可以影響認知功能、行為和情緒。

三、重視睡眠醫學與神經病學交叉人才的培養

在我國目前已經開展的住院醫師規范化培訓方案中，睡眠醫學內容有所體現；在即將開展的?？漆t師規范化培訓方案中，睡眠醫學已經作為獨立內容列入其中；在正在試點的呼吸?？漆t師規范化培訓方案中，睡眠醫學已經作為現代呼吸病學的三大分支之一占據重要位置?？梢灶A料，神經內科?？漆t師培養中睡眠醫學相關知識必不可少。對于睡眠醫學和神經病學交叉人才的培養，除基礎的睡眠醫學和神經病學知識外，還應重視對睡眠呼吸中樞的調控、對呼吸生理相關內容的培訓，掌握無創性正壓通氣技術［13，15］。臨床實踐中應注重睡眠障礙與神經系統疾病的交叉性和關聯性，結合神經生理學、睡眠呼吸生理學和神經藥理學知識，將藥物治療與認知行為療法（CBT）相結合，從延緩神經系統疾病進程角度入手，作為神經系統疾病睡眠障礙干預治療的切入點。

綜上所述，睡眠醫學為現代神經病學的發展打開新“窗口”，提高睡眠障礙診斷與治療及研究水平、促進睡眠醫學與神經病學交叉領域的發展，是學科建設的重要方向。

［1］ShepardJW Jr,BuysseDJ,ChessonAL Jr,DementWC,Goldberg R,Guilleminault C,Harris CD,Iber C,Mignot E,Mitler MM,Moore KE,Phillips BA,Quan SF,Rosenberg RS,Roth T,Schmidt HS,Silber MH,Walsh JK,White DP.History of the development of sleep medicine in the United States.J Clin Sleep Med,2005,1:61?82.

［2］Wang WY,Shi XM.The influence of sleep?disordered breathing on the pathogenesis and prognosis of stroke and its treatment.Zhongguo Xian Dai Shen Jing Ji Bing Za Zhi,2016,16:169?173.［王文熠,石學敏.睡眠呼吸障礙對腦卒中發病和預后的影響與治療.中國現代神經疾病雜志,2016,16:169?173.］

［3］Kurisaki R,Yamashita S,Sakamoto T,Maruyoshi N,Uekawa K,Uchino M,Ando Y.Decision making of amyotrophic lateral sclerosis patients on noninvasive ventilation to receive tracheostomy positive pressure ventilation. Clin Neurol Neurosurg,2014,125:28?31.

［4］Tinuper P,Bisulli F,Cross JH,Hesdorffer D,Kahane P,Nobili L,Provini F,Scheffer IE,Tassi L,Vignatelli L,Bassetti C,Cirignotta F,Derry C,Gambardella A,Guerrini R,Halasz P,Licchetta L,Mahowald M,Manni R,Marini C,Mostacci B,Naldi I,Parrino L,Picard F,Pugliatti M,Ryvlin P,Vigevano F,Zucconi M,Berkovic S,Ottman R.Definition and diagnostic criteria of sleep?related hypermotor epilepsy.Neurology,2016,86:1834?1842.

［5］van Wamelen DJ,Roos RA,Aziz NA.Therapeutic strategies for circadian rhythm and sleep disturbances in Huntington disease.Neurodegener Dis Manag,2015,5:549?559.

［6］Shimohata T,Inoue Y,Hirata K.Diagnosis,disease notification,and management of rapid eye movement(REM)sleep behavior disorder.Rinsho Shinkeigaku,2017,57:63?70.

［7］Ferini?StrambiL,LombardiGE,MarelliS,GalbiatiA.Neurological deficits in obstructive sleep apnea.Curr Treat Options Neurol,2017,19:16.

［8］Han F.Sleepiness that cannot be overcome:narcolepsy and cataplexy.Respirology,2012,17:1157?1165.

［9］Han F,Lin L,Warby SC,Faraco J,Li J,Dong SX,An P,Zhao L,Wang LH,Li QY,Yan H,Gao ZC,Yuan Y,Strohl KP,Mignot E.Narcolepsy onset is seasonal and increased following the 2009 H1N1 pandemic in China.Ann Neurol,2011,70:410?417.

［10］Han F,Lin L,Li J,Aran A,Dong SX,An P,Zhao L,Li M,Li QY,Yan H,Wang JS,Gao HY,Li M,Gao ZC,Strohl KP,Mignot E.Presentations of primary hypersomnia in Chinese children.Sleep,2011,34:627?632.

［11］Kay?Stacey M,Attarian H.Advances in the management of chronic insomnia.BMJ,2016,354:I2123.

［12］Hermann DM,Bassetti CL.Role of sleep?disordered breathing and sleep?wake disturbances for stroke and stroke recovery.Neurology,2016,87:1407?1416.

［13］Han F,Chen E,Wei H,He Q,Ding D,Strohl KP.Treatment effects on carbon dioxide retention in patients with obstructive sleep apnea?hypopnea syndrome.Chest,2001,119:1814?1819.

［14］Hong Z.New progress of epidemiological research in epilepsy.Zhongguo Xian Dai Shen Jing Ji Bing Za Zhi,2014,14:919?923.［洪震.癲流行病學研究.中國現代神經疾病雜志,2014,14:919?923.］

［15］Han F.Strategy and management for treatment and management of sleep?disordered breathing.Zhonghua Yi Xue Za Zhi,2013,93:403?404［.韓芳.睡眠呼吸障礙性疾病診療和管理的新策略.中華醫學雜志,2013,93:403?404.］

2017?08?09）

下期內容預告本刊2017年第11和12期報道專題為缺血性卒中血管內治療，重點內容包括：提高急性缺血性卒中血管內機械取栓臨床獲益的幾個關鍵問題；《中國腦血管疾病分類2015》解讀；血管內介入治療后腦組織過度灌注；椎動脈起始部支架植入術后再狹窄危險因素的Meta分析；顱內動脈狹窄部位與支架植入術圍手術期安全性的關系；急性缺血性卒中血管內治療側支循環評價；急性缺血性卒中血管病變部位與多模式血管內治療策略的臨床分析；大腦中動脈閉塞多模式血管內治療效果分析；急性缺血性卒中血管內治療狹窄病變的處理；顱內靜脈竇血栓形成臨床特征及抗凝治療聯合血管內溶栓治療；顱內靜脈畸形顯微外科手術與介入治療

Sleep disorders; Nervous system diseases; Review

Focus on interoperation between sleep medicine and neurology

HAN Fang,XIAO Fu?long
Sleep Medicine Center,Department of Respiratory Medicine,Peking University People's Hospital,Beijing 100044,China
Corresponding author:HAN Fang(Email:hanfang1@hotmail.com)

10.3969/j.issn.1672?6731.2017.10.001

國家重點基礎研究發展計劃（973計劃）項目（項目編號：2015CB856405）；國家自然科學基金重點國際（地區）合作研究項目（項目編號：81420108002）

100044北京大學人民醫院呼吸內科睡眠中心

韓芳（Email：hanfang1@hotmail.com）

This study was supported by the National Basic Research Development Program of China(973 Program,No.2015CB856405)and Key International(Regional)Cooperation Program of National Natural Science Foundation of China(No.81420108002).