直腸前突的外科治療進展

楊立勝 何安琪 劉剛

直腸前突的外科治療進展

楊立勝 何安琪 劉剛

直腸前突（RC）是引起梗阻性排便障礙綜合征的重要原因之一，患者由于長期排便困難生活質量受到嚴重影響。外科手術是治療RC的一種重要方法，患者若具備手術指征應及時選擇合適的手術方法進行治療。RC手術方法眾多，按照手術入路可分為經肛門手術、經陰道手術、經腹部手術和經會陰手術。本文主要從上述四類手術方法進行介紹，通過綜述近年來新進展以期為RC的外科治療提供依據。

直腸； 治療； 直腸前突； 外科手術

直腸前突（rectocele，RC）是引起梗阻性排便障礙綜合征（obstructed defecation syndrome，ODS）的重要原因之一［1］，患者因長期忍受排便困難的困擾，生活質量受到了嚴重影響。隨著生活方式的改變和社會老齡化的加快，RC發病率逐年升高，引起了國內外眾多學者的關注。由于非手術治療效果常難以令人滿意，外科手術成為治療RC的一種重要方法。近年來伴隨科技的進步，RC的外科治療方法也在不斷改進，本文現對RC的外科治療進展做一綜述，以期為RC的外科治療提供依據。

一、RC概述

RC是一種由直腸前壁突向陰道后壁的疝［2］，又稱直腸前膨出，以中老年女性多見。多數學者認為RC與分娩、慢性便秘等過程致腹內壓力升高、盆底組織結構松弛、直腸陰道隔損傷相關［3］，也有學者報道其可能與肛門內外括約肌薄弱、直腸陰道壓力梯度異常有關［4-5］。

按照解剖部位的不同，RC可分為低位、中位和高位三種類型，而中位RC又可進一步分為兩型，I型以肛管靜息壓力相對升高、慢性排便障礙為特點，II型則表現為肛管靜息壓力正常或降低伴相關盆腔臟器脫垂［6］。依據盆腔器官脫垂量化系統（pelvic organ prolapse quantifcation system，POP-Q），RC可分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期［7］。按照排糞造影所示前突深度，RC又可分為輕度、中度和重度［8］。

當RC深度大于15 mm時，往往引起便秘、大便干結、便不盡感、排便費力、腹痛腹脹、會陰部墜脹不適等癥狀［9-13］，部分患者甚至需要手助排便［14］。直腸指檢能觸及直腸前壁薄弱松弛區，陰道檢查可發現陰道后壁膨出［2］，排糞造影則直接顯示排便時直腸前下壁呈囊袋狀突向前方及相應部位直腸陰道隔移位［15］。

輕度RC優先考慮非手術治療，主要包括定期鍛煉、增加水分和膳食纖維攝入、應用滲透性通便藥物、生物反饋訓練等［2，15-16］。正規非手術治療癥狀不緩解者及中重度RC患者則需考慮外科手術［17］。手術目的在于消除薄弱區，加固直腸陰道隔。RC的外科手術適應證包括［18］：（1）需用手協助排便；（2）直腸指檢、排糞造影或盆腔CT顯示直腸前壁呈囊袋狀向前突出；（3）排糞造影或CT顯示RC≥3.1 cm；（4）排糞造影時RC內鋇劑殘留。

二、RC的外科治療

國外文獻報道的RC手術方式較多，根據手術入路可分為經肛門手術、經陰道手術、經腹部手術和經會陰手術，四類不同的手術方法各具特點——經肛門手術操作簡單，能同時處理伴隨的其它直腸肛管疾病，但可能出現嚴重出血等并發癥；經陰道手術可取得較好的解剖修復效果，但存在發生術后性交痛等風險；經腹部手術的優勢在于可以精細地進行盆腔操作，卻無法切除直腸內冗長的黏膜組織；而經會陰手術雖少有術后性交痛發生，但對盆腔或直腸內疾病均無治療作用。因此，很難確定治療RC的最佳術式，需要權衡利弊，選取適當手術方法。

（一）經肛門手術

經肛門入路治療RC是當今國外研究的熱點，傳統的Sehapayak法、Khubchandani法和Block法現已少用，隨著外科醫師經驗的積累和吻合器技術的進步，一些新術式不斷產生，主要包括經肛門吻合器直腸切除（stapled transanal rectal resection，STARR）術、Transtar術、TST STARR＋術以及Bresler術。

目前，STARR術是國際上治療ODS的常用術式，其利用2把環形吻合器分別切除直腸前、后壁黏膜和黏膜下層，既可減小RC深度，又能去除冗長的直腸后壁組織，同時吻合口瘢痕形成可使黏膜下層與肌層黏連，起到加固直腸壁的作用［19］，尤其適于RC合并其它直腸肛管疾病（如直腸黏膜脫垂、直腸內套疊）的治療。許多報道肯定了STARR的近期療效，如歐洲一項納入2 838名STARR術后患者的多中心研究［20］表明，術后12個月患者排便障礙顯著改善，ODS評分由15.8分降至5.8分。從遠期療效來看，STARR手術似乎也是安全、有效的［21］。但最近一項Meta分析顯示STARR手術療效可能被夸大，而且有報道稱STARR術后18個月復發率開始增加，術后24個月ODS評分也開始升高，遠期效果令人失望［22-23］。STARR手術因釘倉容量小、切除組織少，且術者無法在直視下進行操作，具有一定的技術局限，為探索新的手術技術學者們進行了不懈的努力。

Transtar術是STARR的一種改良術式，通過使用一把CCS-30 Contour Transtar弧形吻合器達到切除更多組織的目的［24］。Transtar術在短期內可以緩解癥狀，顯著改善生活質量，急便感發生率及復發率低［25-26］，但由于術后存在危及生命的直腸出血風險［19］，Transtar手術安全性問題仍不能忽視。2014年意大利學者Naldini等［27］提出STARR的一種最新改良術式——TST STARR＋術，該術式使用一把具有4個可視開窗、外徑36 mm的環形吻合器，既可改善術者視野又能增加切除組織量。在Ren等［28］的研究中，術后78%患者表示滿意，Wexner便秘評分也顯著下降，吻合口出血、急便感等并發癥發生率及復發率降低。但由于目前此術式開展較少，遠期療效尚需進一步研究證實。

Bresler術最早由法國學者Bresler于1993年提出，利用一把直線縫合器縱行切除直腸前壁冗長的黏膜、黏膜下層和部分肌層，同時鈦釘閉合并縫合切割線，達到修補加固直腸陰道隔的目的［29］。該術式治療RC簡單、安全，具有良好的近期和遠期療效，但不足之處是吻合口易形成肉芽腫和出血［29-30］；近年，國內始有改良Bresler術的報道，并取得了滿意的近期療效，且無嚴重并發癥發生［31］，展現了良好的應用前景。隨后Liu等［32］將Bresler術與part-STARR聯合治療RC合并直腸內套疊的患者，結果表明聯合術式雖然平均手術時間長，但術后6個月在Wexner便秘評分、滿意度調查、排糞造影三方面均優于STARR術式，顯示出更佳的遠期療效，不過此結果尚需大樣本、多中心隨機研究的驗證。

（二）經陰道手術

經陰道手術可較好地暴露盆內筋膜和肛提肌，利于解剖修復，但可能發生術后性交痛［2，19］。傳統經陰道手術主要包括經陰道閉式修補術、切開修補術，前者直接貫穿縫合陰道壁及其深部組織，而后者則需切開陰道后壁，將直腸陰道隔折疊、縫合至中線，或將直腸陰道隔特定缺損部位與宮頸周圍環、陰道穹隆縫合從而發揮加固作用［19，33］。國外文獻報道上述方法的解剖成功率約73～96%，然而也存在約3～27%的術后性交痛發生率［34］。為減小疼痛、提高解剖修補效果，人們開始探索將補片用于經陰道RC修補術中。補片主要包括合成補片和生物補片，盡管合成補片可取得良好的解剖修復效果，但并發癥（如補片磨損、性交痛、感染等）限制了其廣泛使用，而生物補片可能減少這些并發癥［34］，如Marinkovic等［35］對41名RC患者行經陰道生物補片植入術，術后8年并發癥發生率僅為12.1%。由于目前相關數據尚不完善，有關經陰道補片植入的探索仍需要深入進行。

國外研究顯示RC患者會陰體中央薄弱并向兩側移位［36］，組織固定系統（tissue fxation system，TFS）經陰道會陰體修補術可以糾正上述改變。該術式通過將TFS錨狀物插入至會陰深橫肌，利用7 mm寬的聚丙烯吊帶使側方移位的會陰體升高并向中央聚集，術后膠原組織形成新的中心腱使直腸漿肌層、陰道及會陰體相連而發揮加固作用［37］。Wagenlehner等［38］利用此方法治療重度RC 30例，術后1年90%患者治愈，ODS評分由19分降至4分，達到良好的解剖修復效果，且無術后性交痛發生。近來，Shafk等［39］在陰道入路中采用直線縫合器治療RC獲得了良好的近期療效，此術式在減小RC深度的同時又不會導致大便失禁，術后并發癥少，主要為急便感（8.3%）。由于這項經陰道吻合器直腸切除術開展時間不長，遠期療效尚需進一步研究的評估。

（三）經腹部手術

傳統的直腸懸吊固定術需要廣泛游離直腸后壁，可能因損傷神經而致便秘加重或出現新發便秘癥狀，文獻報道發生率在30～50%［40］。自2004年D′Hoore等［41］報道腹腔鏡直腸懸吊固定術可取得良好療效以來，多項研究均得出相似結論，如法國學者Wong等［42］利用此術式治療84例復雜性RC患者，術后29個月便秘癥狀由83%顯著下降至46%，且無新的便秘癥狀產生。機器人手術是近年新興的一種手術方式，具有三維放大、震顫濾過、清晰顯示盆底重要結構等固有優勢，其與腹腔鏡手術在中轉開腹率、復發率及功能預后（如大便失禁、排便障礙及性功能影響等）方面均無顯著差異［43-44］。雖然機器人手術時間長、費用高，但其可在狹小的盆腔范圍內進行更為精細的操作，術中出血更少，對于治療復雜性RC安全可行［44］。

（四）經會陰手術

經會陰手術主要包括傳統的經會陰修補術（transperineal repair，TPR）和經會陰補片植入術。TPR需在陰道口背側做一橫向弧形切口，將陰道后壁與會陰體、直腸陰道隔分離至子宮頸水平，再縫合兩側的肛提肌筋膜使其向中線聚集，并修復、重建會陰體以加固直腸陰道隔薄弱區［6］。近來有報道稱將TPR與局部內括約肌切開術（limited internal sphincterotomy，LIS）聯合治療RC可取得更好的臨床療效，但由于LIS可能導致暫時性大便失禁［6］，TPR聯合LIS術的遠期療效還需進一步觀察。雖然早在1996年就有經會陰補片植入術的報道［45］，但此術式并未得到廣泛開展，相關文獻報道較少。隨后的幾項小樣本研究表明經會陰途徑植入合成補片或生物補片均可獲得良好的近期療效，與經陰道補片植入術相似，經會陰生物補片植入術可以避免合成補片相關的并發癥發生［46-47］，在降低并發癥方面可能更具優勢。

綜上，RC的外科治療始于20世紀初期，雖然經過了數十年的發展歷程，但手術效果仍未達到理想水平。由于存在研究設計欠嚴謹、樣本量小、納入排除標準不統一、手術操作不規范、術后療效評價標準不一致、術后隨訪時間短等問題，RC外科治療的遠期效果尚需大樣本多中心隨機對照研究的評估。相信隨著今后外科治療方法的不斷完善和規范化，RC患者將會獲得更佳的療效和更滿意的生活質量。

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Progress in the surgical treatment of rectocele

Yang Lisheng, He Anqi, Liu Gang.
Department of General Surgery, Tianjin Medical University General Hospital, Tianjin 300052, China

Liu Gang, Email: landmark1059@163.com

Rectocele is one of the major reasons of obstructed defecation syndrome, and the quality of life for many patients has been seriously affected due to long-term constipation. Surgical operation is an important method for the therapy of rectocele. Prompt surgery and appropriate surgical procedures are critical when surgery is indicated. According to the different surgical approaches, surgery can be divided into transanal, transvaginal, transabdominal and transperineal procedures. This article, which was introduced mainly from the above four surgical approaches, reviewed the recent research advances in order to provide the evidence for the surgical treatment of rectocele.

Rectum; Therapy; Rectocele; Surgical procedures, operative

2016-12-29）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.05.012

天津市衛生局科技基金資助項目（No.2010KZ114）

300052 天津醫科大學總醫院普通外科

劉剛，Email：landmark1059@163.com

楊立勝, 何安琪, 劉剛. 直腸前突的外科治療進展[J/CD]. 中華結直腸疾病電子雜志, 2017, 6(5): 410-413.