大病醫保全覆蓋，創新探索與潛在壓力

付曉英

大病醫保制度目前已經實現全面覆蓋，有創新的探索，也有潛在的壓力。

2012年，大病醫保開始試點，到2016年年底已經實現了城鎮居民和新農合人口的全覆蓋。在制度設計上，大病醫保有創新之舉，而在推行過程中，大病醫保也面臨著資金籌集、支出等方面的壓力。這不僅是大病醫保面臨的問題，也是中國整個社保制度需要面對的問題。為此，我們采訪了南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來教授、中央財經大學經濟學院講師彭曉博，對相關問題進行探討。

大病醫保的制度設計

三聯生活周刊：大病保險從2012年開始試點，主要面向城鎮居民和新農合人口，這個群體規模有多大？為什么會針對這一部分人群推出大病保險？

彭曉博：我國的基本醫療系統分三部分，城鎮職工、城鎮居民和新農合。城鎮職工的基本醫療保險里一般都搭載了大病保險，因為通常情況下工作單位會給職工再上一個補充醫療保險，可以二次報銷。而城鎮居民和新農合人口的保障水平相對比較低，在推行大病保險之前，報銷比例大概只有50%到60%，同時這部分人群的收入低且不穩定，一旦發生大病，災難性的醫療支出對家庭是巨大的負擔，所以針對這部分人群實施大病醫保政策，提高他們的醫療保障水平，能夠促進醫療保障的公平性，避免因病致貧、因病返貧，改善民生。

目前，除了城鎮職工，大病保險已實現全覆蓋中國10億多的城鄉居民。公開的數據顯示，2016年中央財政安排城鄉醫療救助補助資金160億元，增長9.6%。城鄉居民基本醫保制度的財政補助由每人每年380元提高到420元。2016年1月到9月，大病保險患者實際報銷比例在基本醫保的基礎上提高了13.85%。

三聯生活周刊：與我國的基本醫療保險相比，大病醫保的制度設計是怎樣的？

朱銘來：從本質上講，大病保險是基本醫療保險的擴展和延伸。它并不是單獨籌資，而是從城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療基金中劃出一定比例作為相對獨立的大病保險資金。

它有兩項核心的制度設計。一是，當患者看病自費的比例超過一定金額時，大病保險基金會在基本醫保的基礎上額外報銷一部分，它提升了醫保基金的支付水平；第二，大病醫保最大的創新在于，它是單獨劃出來交給商業保險公司運作，相當于政府購買服務，將其委托給商業保險公司經營。這里有一個“保本微利”的原則，商業保險公司承擔一定的經營風險，如果入不敷出，商業保險公司需要承擔虧損；同時，商業保險公司不能對這部分基金收取太高的管理費用，也不能有過高的利潤。比如，3000萬元的資金規模，給商業保險公司的成本管理費一般要控制在3%到5%以內，如果基金結余的利潤多，可以拿出一部分給保險公司作為獎勵，但大部分資金還是要投入基金繼續使用。全國各地基本上都采取這種政府主導、市場化運作的新型模式。目前，全國有16家保險公司在31個省市自治區承辦了大病保險業務，覆蓋人群占全國城鄉居民的87.6%。

三聯生活周刊：大病保險在支付額度上有怎樣的限制？

朱銘來：所謂“高額醫療費用”曾有過明確的規定：以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判定標準。它并沒有設定大病保險的最高支付限額目標水平，各地區可以根據當地實際，就是否設置封頂線，以及封頂線的高低進行更為靈活的處理。而“合規醫療費用”是指在大病保險的支付范圍，一般控制在基本醫療保險的藥品、醫療服務項目和醫療服務設施“三個目錄”以內，即通常所稱政策范圍內報銷。

三聯生活周刊：大病保險從2012年開始試點到2016年年底實現了全覆蓋，從試點到全面鋪開，中間是否經歷了哪些調整和改變？

朱銘來：2015年7月28日，國務院辦公廳印發《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》，要求在全國范圍內推開大病保險，并要求在2015年年底前，對所有城鄉居民基本醫保參保人群實現政策性全覆蓋。據我了解，整個過程沒有什么太大的變化，只是不同地區的制度規范更加細化和明確。各地依據發生高額醫療費用的概率及費用水平情況、基本醫保基金運行狀況、大病保障水平的預期目標等因素確定籌資區間和標準。

此前，各試點地區規定的大病保險人均籌資標準多為每人15元到40元，最高不超過人均50元；或者大約為城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療人均籌資總額的5%，最高不超過10%，一般城鎮居民人均籌資水平略高于農村居民。根據國家衛計委、人社部的相關調查數據，2014年大病保險試點地區平均每個人籌資是20塊錢左右。2015年的基本醫?；I資和2014年相比有很大幅度增長，政府給城鎮居民醫保和新農合的人均補助從320元增加到380元。相應個人繳費也有所增加，2014年平均個人繳費是90元，2015年要求增加到120元。由于基本醫?？偦I資規模的增加，按相應比例提取的大病保險人均籌資也會有所增加。據人社部測算，2015年全面實施大病保險人均籌資約需30元左右。

模式創新與市場化改革探索

三聯生活周刊：將大病醫保交給商業保險公司來運作，這是大病醫保制度設計上的創新，為什么會采取這種運作方式？

朱銘來：2012年大病醫保制度開始試點時，考慮到社會保險在經辦管理上雖然有很多經驗，但因為是政府管理，相對來說比較粗放，人員有限，不可能對醫院的每一項費用進行核查。交給商業保險公司運作，可以充分調動商業保險公司的資源，做服務性的基礎工作，比如在醫院駐點巡視、幫助社保進行財務核算等。另外，從定價的角度看，商業保險公司在測算風險上有特殊的技術，能更好地管理社?；?，發揮商業保險公司的專業化優勢。

還有一個深層原因，這也是國家的一個大的改革方向，我們不希望將來所有的社會服務、社會管理全部由政府主導，制定政策、制定籌資標準、征繳資金后自己管理，還得控制醫院的費用……如果全部都由政府來做，稍微一點疏漏就容易引發矛盾。政府的職能和作用應該改變，它應該是政策的制定者和引導者，處于相對中立的位置。從轉變政府職能的角度看，如果大病醫保交給商業保險公司運作的嘗試成功，之后很多管理都可以采取政府購買服務的方式。

三聯生活周刊：大病醫保交給商業保險公司來運行，但承接大病保險的商業保險公司基本不賺錢，這會不會影響到保險公司的積極性和服務水平？

朱銘來：很多商業保險公司其實很想承接大病保險業務，但又有點猶豫和裹足不前。因為地方政府在購買服務時，壓價確實比較厲害，而很多保險公司對承接大病醫保的風險也缺乏準確測算。保監會統計，2015年大概70%商業保險機構是虧損的。按理說，商業保險公司應該能更好地控費，但是因為商業保險公司剛開始接觸大病醫保的業務，跟醫院的關系、合作可能不夠密切。

至于不賺錢的生意為什么還會做，因為更多保險公司希望通過大病保險業務獲取到更多醫療數據資料，為將來長期涉足醫療服務領域、研發相應的商業性保險產品做準備。我們目前看到的是公立醫療機構在快速擴張，但社?；鸬娜萘坑邢?，以收定支是剛性的，而不同人對醫療服務的訴求不一樣，尤其是中高收入階層，未來對醫療服務的需求非常高。這個時候就需要商業保險公司介入，針對他們提供一些補充性質的保險。如果不能掌握這些基本的醫療數據，將來的業務很難開展。從長遠的角度來說，大病醫保業務對商業保險公司來說更像是一塊試驗田，借此來掌握一些信息和管理方法，為將來大規模的商保做準備。

三聯生活周刊：現在的大病醫保以高額醫療費用為界定標準，而非以病種作為界定標準，為什么做出這樣的改變？

朱銘來：我國基本醫保體系具體化為“三個目錄”，即藥品、器械、診療服務，這三個目錄范圍內的費用是基本醫療可以報銷的費用，超過目錄里的項目就是自己付費。

大病保險并沒有從根本上改變這三個目錄，基本醫療的報銷有起付線，起付線以內是自己承擔的費用，還有一些自付比例，超過基本醫保封頂線以上的部分就是全額自付。而大病醫保主要針對超過封頂線的部分，它把自費的比例降下來，相當于二次報銷。

社保規定的三個目錄還是要遵守，但是為了體現大病保險的優勢，現在部分地方逐漸嘗試突破目錄，比如，把老百姓急需的、治療癌癥效果好但價格昂貴的腫瘤靶向藥物納入進來。例如，浙江省2014年11月發布《關于加快建立和完善大病保險制度有關問題的通知》，明確指出“對部分大病治療必需且療效明確的高值藥品，通過談判逐步納入大病保險支付范圍，具體方案和目錄由省人力社保廳會同有關部門制訂”。但這種突破目錄的做法是在非常小的范圍內進行的，不是普遍性的、徹底地突破目錄。上一次基本藥品目錄制定還是在2009年，這些年一直都沒有調整，目前正在進行下一輪的制定修改。

彭曉博：大病醫保按金額而非病種來報銷也是普惠醫療的舉措，因為老百姓生病不一定會在原本規定的那些大病目錄里，其他的疾病也可能產生高額的花費，以花費的金額來確定是否進入大病醫保的報銷范圍，更公平，也能讓更多人從中受益。

潛在的風險

三聯生活周刊：以醫療費用為界定標準是否會帶來過度醫療的問題？比如患者為了達到大病報銷的額度，希望醫院用更高價、更多的藥品，造成醫療資源的浪費。

朱銘來：你提到的問題在醫療保險領域有專門的術語，叫作“道德風險”，這不只是大病保險特有的問題，也是整個醫療體系都可能發生的問題，而我們現在只能是先抓主要矛盾，解決因病致貧、因病返貧的問題。

我們在城鎮居民和新農合人群的層面推廣大病保險，假設的前提條件是，廣大城鄉居民的收入水平很低，沒有固定的收入來源，而大病保險制定的初衷是為了解決這部分低收入人群因為大病造成災難性的醫療支出。享受大病保險待遇是有門檻的，如果看大病花錢超過了當年的人均可支配收入，才能進入大病報銷范圍。問題在于，很多城鄉居民在邁過這個自費門檻時負擔就已經很重了，很多家庭可能承受不了。因此，進入大病醫保的報銷額度是有代價的，并不是說是從花費的第一分錢開始就能全額報銷，所以對于低收入人群，道德風險的因素應該不是主要矛盾。

至于醫院，如果按照服務項目付費，他們會盡量讓利益最大化，經濟學專業術語叫“供給誘導需求”，也就是通常所說的大處方、過度治療。這是整個醫保制度面臨的問題，也是最復雜的問題，要進行一系列的綜合配套改革，比如支付制度改革，對治療一個病種在當地的花費進行總額預算，然后嚴格管控過度治療和不合理的費用開支。再比如公立醫院績效考核改革，抑制過度治療傾向。

三聯生活周刊：如果從醫院的角度看，有些治療重癥的科室本來就受到醫保指標、額度的嚴格限制，而進入大額醫保的病人，表面上看起來報銷比例提高了，可是很多藥物和治療手段醫保不給予承認，病人往往不是在用最有效的治療方法，而是比較廉價的治療方法。會不會發生這樣的情況？是否有相配套的約束機制防止這些情況的發生？

朱銘來：如果從控費角度看，的確會出現你說的這種情況。如果只是單純地控制費用，很簡單，把價格降下來就行了。但是，還要講究醫療質量，要對其進行監管，確保費用控制和醫療質量之間達到平衡，這不是特別容易做到的事情，所以醫改才會是世界性的難題。

中國目前的醫療服務供給不足，提供醫療服務的基本上是公立醫院，民營醫院規模很小、名聲很差。而發達國家的醫療服務相對充足，醫院很規范?，F在最大的問題就涉及公立醫院的改革，要建立一個公平的競爭環境，吸引更多社會資本進到這個市場來，有了競爭，醫療服務的質量自然就有了保證。

彭曉博：國際上不同醫療機構的競爭比較激烈，醫院的聲譽機制很重要，如果治療效果、費用方面不達標，患者可以用腳投票。但是這在國內就比較難實現，醫療資源本身就不充足。所以，還是應該加大醫療資源供給，讓不同的醫療機構在市場上形成良性的競爭。

如何持續

三聯生活周刊：推行大病醫保，國家政策層面是不希望增加個人負擔，但是如果不增加個人費用，醫療費用卻在增加，大病醫保全覆蓋的這種模式能持續下去嗎？

朱銘來：這是一個核心的問題。2011年，國家審計署給社?；鹱鰧徲?，發現社?；鸬慕Y余過多，某種程度上說明醫保基金使用效率不夠高，而另一方面老百姓看病的自費比例很高，這也是當時開展大病保險的一個重要原因。所以2012年推出大病保險時，當時城鎮居民和新農合的社保基金總盤子是有一些結余的。而運作幾年后發現老百姓對于醫療的需求產生了一個爆發式的增長，這幾年醫療費用的增長速度越來越快。我們做過測算，到2020年也就是“十三五”末，大病保險基金如果管理不好，就可能出現赤字問題。

大病保險籌資是從基本醫療保險里劃撥出一部分資金，而城鄉居民基本醫保的資金實際上70%以上都是由各級財政補貼，個人繳費比例很低。政策上說不會額外增加參保人負擔，但現在社保資金結余情況不太好，在新常態經濟下，政府的財政壓力又比較大。所以，2015年全面實施大病保險時，政策層面的發聲就有了一點改變，提出要進一步完善籌資渠道，建立與物價、醫療費用增長、人均可支配收入相對應的動態費率調整機制，也就是說將來個人繳費還是要適當調整，否則這條路是走不通的。

老百姓的基本醫療繳費增加之后，大病醫保從中劃撥，也會相應增加?？傮w來看，現在城鄉居民的繳費水平其實不算高，平均每年在100元到150元，在這樣的基礎上每年適當做一些增量調整，應該不會產生嚴重的經濟負擔，只要做好政策宣傳，應該不會有太大問題。

三聯生活周刊：南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心曾對未來中國大病保險的總支出進行過測算，結果顯示，2013～2015年中國大病保險總支出將達到609.14億元，扣除統計誤差后，大病保險總支出將至少占到基本醫保基金收入的15%左右。也就是說，按照目前5%的劃撥比例，大病保險大致存在10%左右的資金缺口，這個問題怎么解決？

朱銘來：我們中心做的測算是基于這樣一個假設，如果報銷90%以上的醫療費用，目前的資金盤子肯定是不夠的。

現在新農合和城鎮居民的基本醫保大概能報銷60%到65%，剩下的40%左右要自己負擔，而大病保險推行之后，至少再報銷一半，加起來達到80%的比例，個人自費比例就是20%。如果社保基金在這個區間運行，目前還可以維持。

目前大病保險的補償模式存在一些問題，主要體現為：不同收入層級人群發生災難性醫療支出的標準不同，對所有參保者一致對待，表面上看似公平的制度設計卻造成了事實上的不公平；另外，單一起付線加報銷比例逐漸遞增的機制設計更容易造成一部分高收入人群的道德風險。

大病保險的政策應進一步細化設計：第一，為提升大病保險對低收入人群的保障力度和實現基本醫療保險基金的可持續性，有必要精細統計不同收入水平人群的醫療費用及補償程度分布，以探索建立與之相對等的多層次補償機制，最終形成待遇和繳費多層次的對應關系；第二，大病保險的保障方案需要向低收入人群傾斜，以體現政府對弱勢群體的托底責任。

我們最近重點在做研究，認為應該結合國家的精準扶貧政策，把最窮的那部分人群找出來，有限的錢用在這一個群體上。醫保要做到精準保障，針對這部分人加大報銷額度。我們在貴州、河南等地做調研發現，最窮的人群如果在基層看病完全納入到國家扶貧辦的范圍，基本上是公費醫療，當然這是在基層看病，不能說到北京看病也全部報銷。

三聯生活周刊：也就是說，只要把報銷水平控制在80%，社保基金的運行就不會出現測算時出現的資金缺口問題。

朱銘來：老百姓對于福利的需求是剛性的，而且永遠在增加，目前80%的報銷水平已經接近社保基金的臨界，如果繼續增長，社保基金肯定不夠。每年“兩會”，人大代表、政協委員、社會公眾的輿論都說現在還有窮人、報銷比例還不夠，要進一步提升等等。

其實從普惠制的角度看，能報銷80%已經相當不錯了。還有人提出，為什么不把現在所有的抗腫瘤藥、靶向藥物、最新藥物都納入進來，這是不可能的。社保基金是有限的，還是?；靖拍?，最先進的、最好的藥品不在目錄范圍之內，如果窮人有特殊困難，更多要靠民政救助和慈善救助，而不能用社?；鹨欢档降?。

社保制度的壓力與統籌

三聯生活周刊：中國社會科學院有一項測算得出初步結論稱，城鎮職工醫保在2017年出現普遍赤字，也就是說二線以上城市的城鎮職工醫保基金將無法做到當年平衡，醫療費用平均每年以15%的速度在增加，同時基本醫保基金的當年結余率近幾年來一直在降低，這個問題怎么解決？

朱銘來：這個只能把醫療費用的增長速度壓下來，如果按照15%的增長速度，社?；鹂隙ǔ惺懿涣恕Ｎ覀冏鲞^“十三五”期間的規劃，如果醫療費用的增長速度控制在10%以下，基金勉強能維持，但是過了“十三五”之后問題也比較大。

現在的增長速度里有很多是過度需求、過度治療造成的，一定要想盡辦法把這部分壓下來，讓醫?；鹱龅绞罩胶?。過去藥品招標定價的權力在發改委，后來權力慢慢放開，各地開始自己招標。而相當長一段時間內，醫保基金沒有對藥品的招標定價權，對于藥品的價格和數量都管不住，籌資規模再大也擋不住不受控制的支出，非常被動?，F在福建試點建立統一的醫保管理委員會，從藥品采購、招標、定價，到給醫院的報銷比例等全部設定一套標準，從而對社?；疬M行整體控制，嚴格實施預算化管理。

醫改是一個整體，深化醫改的關鍵在于醫保、醫藥、醫療密切配合的聯動效應。建立大病保險，既能大幅提高保障水平，為醫藥、醫療改革創造條件和打好基礎，又能通過引入商業健康保險的專業優勢，強化支付方式改革，從而促進醫藥、醫療改革。

三聯生活周刊：大病醫保全覆蓋城鎮居民和新農合之后，他們與城鎮職工在醫療保障水平、報銷比例等方面還存在多大的差距？大病醫保制度的全覆蓋可不可以看作原本碎片化的社保體系的縫合？

朱銘來：城鄉居民基本醫療保險的整合是當前一項重要任務，目前看來問題不大。因為本身籌資的模式、規模、報銷的額度比例都差不多，整合起來相對簡單。最大的問題在于與城鎮職工基本醫療保險的整合。城鎮職工目前人均籌資水平每年大概是2000多元，甚至更多。這個標準是城鄉居民的5～6倍，甚至7～8倍，這就涉及一個問題，采取什么方式來整合？如果把這兩部分整合到一起，會出現公平性的問題，交錢少的會更占便宜。我們在研究中設想過一些辦法，比如城鎮職工以家庭為單位繳費，未成年子女屬于城鎮居民，繳費比例低，這部分人群可以整合到一起。但是農村的流動人口進城務工，究竟算城鎮職工還是新農合人口、繳費金額怎么來確定，這些問題可能就比較復雜，短期之內整合在一起的條件并不成熟。

至于社?；鹚槠墓芾恚婕敖y籌層次的問題，比如說江蘇，蘇南的經濟比蘇北發達，社?；鸬膫€人繳費比例和財政補貼比例肯定比蘇北地區高，如果放到一起使用，也會出現公平性問題，所以我覺得短期之內統籌層次不會升得很高，因為沒有很好的管理辦法。

三聯生活周刊：我國的醫療支出在世界范圍是一個什么樣的水平？

朱銘來：我國的醫療支出目前占GDP的比重不到6%，發達國家一般是占8%到10%，美國最高，差不多是16%到17%的比重。但是，我個人認為，醫療支出不能簡單看GDP占比，關鍵要看費用結構，看個人自費的比例。個人自費部分不能太高，不管是社保、商保，一定要建立一個風險分散的機制。它還有一個投入-產出的效率評估問題，大的醫療投入最終的目的是改善民眾的健康水平，提升健康生活質量，因此，不是花錢越多越好，關鍵看效果。

三聯生活周刊：如何將醫療資源最大限度地利用？錢只有那么多，在治療上傾斜多了，預防方面是不是就會相應地減少，惡性疾病的預防和治療之間的平衡如何把握？

朱銘來：從社?；鸸芾淼慕嵌?，我們現在只能做到報銷已經發生的醫療費用。因為預防的概念本身就很難掌握，它涉及生活習慣、自然環境等方方面面，怎么投入、投入多少資金，這很難用一個量化的科學標準來衡量。所以，這也是為什么希望商業保險公司更多介入，因為商業保險公司的經營有利潤訴求，它對疾病的預防和健康管理要做好，才能盡可能少賠付，國際上的商業保險公司在這方面的理念比較成熟，也有相對系統的管理模式，但是我們國家商業保險開放的時間太短，這方面的經驗積累和操作技術還很薄弱。

2012年，大病醫保開始試點，到2016年底已經實現了城鎮居民和新農合人口的全覆蓋