無痛腸鏡術中異丙酚誘發癇性抽搐一例

王祥 杜鑫丹 余建明?

無痛腸鏡術中異丙酚誘發癇性抽搐一例

王祥 杜鑫丹 余建明?

異丙酚作為一種短效的靜脈麻醉藥，臨床應用廣泛。除具有鎮靜、催眠等麻醉作用外，還有一些少見的不良反應，如癲癇發作等。本文報道1例無痛腸鏡術中異丙酚誘發癇性抽搐患者。

1 臨床資料

患者，男性，38歲，68kg，因“腹痛1周”于2016年6月18日本院門診行無痛腸鏡檢查。既往體健，無特殊病史。2016年6月13日實驗室檢查：血常規（-），肝腎功能電解質（-）、凝血功能（-）。心電圖：竇性心律，正常心電圖。腸鏡檢查前常規禁食、禁飲12h，服用瀉藥行胃腸道準備。麻醉誘導及腸鏡檢查：誘導前患者行左側臥位，常規開放靜脈通道、吸氧、接心電監護。靜脈推注異丙酚（得普利麻Diprivan）150mg，待意識消失后囑外科醫師置入腸鏡，隨即表現為全身不自主抽動，以軀干小幅度快頻率震顫為主，約為1次/1～2s。四肢及其他部位無軀體運動。此時囑外科醫師停止操作，加大異丙酚用量，患者震顫癥狀未改善，外科醫師勉強完成操作，在乙狀結腸見一直徑約為0.6cm息肉并切除。手術時間約3min，異丙酚用量共計300mg，未輔助其他麻醉藥物。整個腸鏡術中患者表現為無意識以軀干為主的快頻率的震顫。腸鏡結束后患者平臥，患者仍無意識，轉而呈現強直狀態，頭后仰，似角弓反張，四肢肌張力高，雙上肢緊握胸前，下肢伸直。生命體征BP 130/100mmHg，P 90次/min，SpO298%。患者無意識，麻醉醫師預置入口咽通氣道，患者抵抗無法置入，呼吸急促，口角有白色泡沫。呼叫值班麻醉醫師、請神經內科醫師會診。追問家屬有無類似癲癇病史，家屬否認。神經內科體格檢查：患者呼之不應，牙關緊閉，痛苦面容，眼球震顫。瞳孔對光反射等大、等圓，四肢肌張力高，巴彬斯基（Babinski）征陽性。神經內科會診意見考慮為癲癇發作。神經內科醫囑：靜脈滴注甘露醇125ml，推注咪唑安定5mg，地塞米松10mg。急診行頭顱CT檢查，排除腦出血等情況。急診行血常規、血生化檢查、排除電解質、血糖紊亂等情況。CT結果：頭顱平掃腦內未見明顯異常征象。持續監測生命體征，面罩加壓給氧，請全院多科室急會診，并轉手術室行進一步救治，再次靜脈推注咪唑安定5mg。轉運過程中生命體征平穩。至手術室后患者表現為無意識的四肢、軀干運動，幅度較大。起初為下肢反復屈曲、抬起放下，強行按住無效，后表現為上身反復坐起躺下，約持續10min。麻醉醫師控制氣道，保護頸椎。囑護士捆縛上下肢，插入導尿管見尿量1000ml。神經內科醫囑：魯米那1支肌肉注射，速尿20mg靜脈推注，此時考慮為癲癇持續狀態。持續泵注地西泮、德巴金。麻醉科準備行氣管插管。繼續觀察，監測生命體征，5min后患者轉而表現為躁動狀態，軀體反應較之前弱。生命體征BP 132/68mmHg，P 106次/min，SpO298%。考慮整個過程患者生命體征平穩，無缺氧、低血壓等情況。多科室會診意見：停止泵注地西泮、德巴金。靜脈推注氟馬西尼0.2mg予以拮抗鎮靜藥，患者即刻意識恢復、對答切題，軀體運動正常。再次記錄尿量800ml，檢查結果血生化、血糖、凝血功能大致正常。留觀、出手術室。住院完善檢查，術后隨訪無殊。

2 討論

異丙酚作為一種新型的鎮靜催眠藥，因其作用迅速、代謝快，麻醉過程平穩等優點而廣泛應用于臨床，其不良反應的報告隨著臨床應用的增多也隨之增多。其中異丙酚誘發癲癇發作、驚厥抽搐、角弓反張等病例鮮有報道。《臨床用藥須知2010版》一書中提出，該藥物使用過程中有“偶見肌陣攣，發生率1%左右”、“偶見驚厥和角弓反張的癲癇樣運動”等不良反應［1］。有學者［2］綜述國內外文獻報道21例患者，異丙酚誘發抽搐少數（14.26%）發生在誘導期。其典型表現為：突發頭頸部后仰、四肢痙攣性抽搐、牙關緊閉、面容痛苦、呼吸暫停、眼球震顫。在發生角弓反張期間生命體征多處于正常范圍內，這些神經癥狀多為一過性，持續幾分鐘后多自行消失。

該患者在異丙酚誘導后出現癇性抽搐（全身震顫、強直發作、似角弓反張）、煩躁狀態至清醒。這種臨床表現與國內外報道的關于異丙酚誘發癲癇發作的癥狀極為吻合，特殊之處在于該患者整個過程中處于無意識狀態，期間無危及生命的痙攣性抽搐，無缺氧和低血壓的發生。該患者處理不當之處在于搶救過于積極，即后面按癲癇處理的一系列措施過于急躁。由于在整個救治過程中，患者生命體征一直處于相對平穩狀態，無缺氧、無低血壓，無水電解質、血糖紊亂等情況、無顱內出血，既往無癲癇病史等，因此在臨床處理上應在維持通氣，確保氧和血流動力學穩定的前提下，根據臨床癥狀調整救治策略，積極對癥治療，等待患者蘇醒。

目前認為，異丙酚具有抗驚厥和致驚厥雙重作用，其機制尚不清楚。而異丙酚誘發興奮性神經癥狀比如癲癇發作等，可能與給藥劑量、濃度及患者基礎疾病等有關。其發生機制可能為：（1）抑制性神經受體脫敏感阻滯。其中γ-氨基丁酸（GABA）和甘氨酸為中樞神經系統內抑制性神經遞質。異丙酚能夠激活GABAA受體-氯離子通道復合物，激動劑長時程刺激或反復激動反而導致受體脫敏感。中等濃度的異丙酚能夠引起大腦皮質中部分GABA受體脫敏感，使之不再對GABA激活［3］。而在皮質下區域，異丙酚不能交叉脫敏感海馬神經元的甘氨酸受體，但在脊髓水平卻像士的寧那樣拮抗甘氨酸［4］。（2）興奮性受體作用增強：異丙酚能明顯增加某些興奮性氨基酸受體激動劑的作用比如NMDA受體［5］、海人藻酸受體等，從而引起興奮性運動。這樣可能解釋異丙酚誘發癇性抽搐的現象。

總之，異丙酚除具有鎮靜催眠作用外，還具有強抗驚厥和弱致驚厥作用的雙重效應，至于其發生機制還需進一步研究。而異丙酚誘發癲癇發作在臨床上雖然少見，但要引起足夠重視，臨床中聯合應用腦電圖（EEG）監測，給予小劑量安定或咪唑安定，輔助應用糖皮質激素等可以預防癇性抽搐的發作，一旦發生，則應在確保患者生命體征平穩情況下按照癲癇處理并積極搶救。

［1］ 國家藥典委員會．臨床用藥須知．北京:中國醫藥科技出版社,2011,4:119-120．

［2］ 宋冰冰．異丙酚麻醉引起的角弓反張．國外醫學．麻醉學與復蘇分冊,1997,05:300-303．

［3］ Willis J, Zhu W, Perez-Downes J, et al． Propofol-induced electroencephalographic seizures in neonatal rats: the role of corticosteroids and γ-aminobutyric acid type A receptormediated excitation． Anesth Analg, 2015,120(2):433-439．

［4］ Voss LJ,Andersson L,Jadelind．The general anesthetic propofol induces ictal-like seizure activity in hippocampal mouse brain slices．Springerplus,2015,24(4):816．

［5］ Wang H,Wang Z,Mi W,et,al．Propofol effectively inhibits lithiumpilocarpine- induced status epilepticus in rats via downregulation of N-methyl-D-aspartate receptor 2B subunit expression．Neural Regen Res, 2012,7(11):827-832．

310003 杭州市紅十字會醫院

*通信作者