局部麻醉行腰椎間孔鏡術(shù)的手術(shù)配合

鐘愛(ài)英 金曉鋒 謝珠紅 高江美

局部麻醉行腰椎間孔鏡術(shù)的手術(shù)配合

鐘愛(ài)英 金曉鋒 謝珠紅 高江美

目的 探討局麻下側(cè)后方經(jīng)皮腰椎間孔鏡術(shù)的手術(shù)配合。方法 回顧分析120例經(jīng)皮腰椎間孔鏡術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，體位安置，術(shù)中配合。結(jié)果 120例患者均順利完成，平均手術(shù)時(shí)間（76.3±17.5）min，平均出血（12.5±4.3）ml，無(wú)并發(fā)癥。結(jié)論 良好的術(shù)前準(zhǔn)備，合理的體位安置，熟練的手術(shù)配合及相關(guān)護(hù)理是手術(shù)順利完成的重要保障。

腰椎間盤(pán)突出癥 椎間孔鏡 手術(shù)配合

側(cè)后方經(jīng)皮椎間孔入路椎間孔鏡術(shù)（TESSYS）是目前治療腰椎間盤(pán)突出癥的前沿技術(shù)［1］。該技術(shù)經(jīng)過(guò)靶向穿刺、椎間孔擴(kuò)大成形、鏡下髓核摘除、纖維環(huán)成形等步驟使受壓迫的神經(jīng)根得到完全松解，具有微創(chuàng)，安全，高效，適應(yīng)證廣等眾多優(yōu)點(diǎn)，療效也被廣大患者所肯定［2］。但該技術(shù)的配套器械設(shè)計(jì)復(fù)雜，手術(shù)步驟精細(xì)，手術(shù)配合有一定難度，對(duì)手術(shù)護(hù)士的業(yè)務(wù)能力要求也較高，本文回顧分析120例局部麻醉下經(jīng)皮腰椎間孔鏡術(shù)的手術(shù)配合，為臨床護(hù)理提供經(jīng)驗(yàn)。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年1月至2016年11月本院120例腰椎間盤(pán)突出癥，男69例，女51例；年齡27～78歲，平均46.5歲。病程2個(gè)月～15年，平均18個(gè)月。均行單節(jié)椎間盤(pán)摘除。其中L4/L569例、L5/S147例、L3/L44例。上述患者多伴有一定程度的椎間孔狹窄。術(shù)前VAS評(píng)分（7.25±0.82）分。所有患者術(shù)前均行腰椎CT/MRI/DR檢查確診，并接受正規(guī)保守治療＞4周無(wú)效。行血常規(guī)、凝血譜檢查，排除凝血機(jī)制異常。無(wú)腰椎退行性滑脫或不穩(wěn)定；無(wú)先天性腰椎管狹窄；無(wú)腰椎感染、腫瘤、畸形；排除孕婦和有精神疾病患者。

1.2 手術(shù)方法 （1）穿刺定位：患者側(cè)臥位，C型臂X線機(jī)透視下定位病變椎間隙，作好穿刺點(diǎn)標(biāo)記，穿刺點(diǎn)一般在經(jīng)髂脊最高點(diǎn)所做水平線上，距離后正中線約11～14cm。（2）靶向穿刺：消毒鋪巾后，用0.5%利多卡因30ml作局部浸潤(rùn)麻醉，包括皮下組織、深筋膜和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。C型臂X線機(jī)定位下18G針穿至相應(yīng)的上關(guān)節(jié)突附近，再次注入局麻藥后，用22G穿刺針經(jīng)Kambin安全三角刺入椎間盤(pán)，緩慢注入少量純?cè)煊皠ǎ?.5ml碘海醇），C型臂X線機(jī)定位準(zhǔn)確后，以碘海醇/亞甲蘭混合液（5ml：1ml）行椎間盤(pán)造影，誘發(fā)試驗(yàn)確定責(zé)任椎間盤(pán)［3］。（3）椎間孔擴(kuò)大成形：做8mm皮膚切口，置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲逐級(jí)插入擴(kuò)張器擴(kuò)張軟組織至8mm，依次用綠紅黃三級(jí)環(huán)鋸去除部分上關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大椎間孔，安裝工作套管，穿刺置管成功。（4）鏡下髓核摘除：放入椎間孔鏡，暴露椎管，髓核鉗去除碎片、突出椎間盤(pán)、骨贅、黃韌帶等。椎管內(nèi)反復(fù)沖洗清理游離小髓核組織，椎間孔/側(cè)隱窩狹窄著重通過(guò)切除部分上關(guān)節(jié)突、清除鄰近部位增生的黃韌帶、骨贅等行椎間孔成形。（5）纖維環(huán)成形：低溫等離子射頻消融止血及行纖維環(huán)皺縮成形。一旦該病灶去除、椎間孔開(kāi)放致硬膜囊自主搏動(dòng)出現(xiàn)，患者常自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)，行直腿抬高試驗(yàn)陰性，檢查視野內(nèi)無(wú)出血、碎片，移除工作套管，切口縫合1～2針。

1.3 手術(shù)配合 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：①儀器及物品準(zhǔn)備：德國(guó)Joimax公司生產(chǎn)的THESSYS脊柱椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng)，Joimax磨鉆，雙極射頻手術(shù)系統(tǒng)及一次性可屈式射頻刀頭，18G穿刺針，22G椎間盤(pán)造影針，Storz腔鏡顯示系統(tǒng)，可透視手術(shù)床，C型臂X線機(jī)透視機(jī)，防輻射骨科手術(shù)間，鉛衣數(shù)套，活動(dòng)式防輻射鉛擋板1塊；除常規(guī)物品外還需準(zhǔn)備安士捷一次性E-23經(jīng)皮腎鏡手術(shù)包，C臂機(jī)套；藥物有嗎啡，碘海醇，亞甲蘭，3000ml生理鹽水?dāng)?shù)袋。②患者準(zhǔn)備：由于該手術(shù)是新技術(shù)，巡回護(hù)士于術(shù)前1d進(jìn)行訪視，重點(diǎn)介紹手術(shù)的微創(chuàng)和安全性，大致講解手術(shù)方法、體位，介紹手術(shù)成功病例，耐心解答患者的疑問(wèn)。強(qiáng)調(diào)局部麻醉的重要性，術(shù)中清醒需與醫(yī)師配合，穿刺過(guò)程中如有疼痛，不能隨意活動(dòng)，但可以交流，幫助解決，避免損傷神經(jīng)，減少麻醉及手術(shù)并發(fā)癥，使患者及家屬消除顧慮，以良好的心態(tài)配合手術(shù)。（2）術(shù)中配合：①巡回護(hù)士配合：患者進(jìn)手術(shù)室三方核對(duì)患者信息及用物無(wú)誤后，建立靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)，鼻導(dǎo)管給氧，按醫(yī)囑使用圍手術(shù)期抗生素，皮下注射嗎啡。注意呼吸、血氧飽和度，防止呼吸抑制。側(cè)臥位，患側(cè)在上，按90°側(cè)臥位標(biāo)準(zhǔn)和要求擺放，前后骨盆固定架固定，注意對(duì)受壓部位軟組織和神經(jīng)的保護(hù)。術(shù)中患側(cè)下肢在上，不作固定，因術(shù)中需做直腿抬高試驗(yàn)，觀察疼痛緩解及神經(jīng)松解情況。但健側(cè)下肢需固定，防止墜床。患者會(huì)陰以下及頸部用鉛衣和圍脖遮擋。腔鏡顯示器、C型臂X線機(jī)熒屏置于患者面?zhèn)龋ャ@、雙極射頻腳踏開(kāi)關(guān)置于術(shù)者腳下。沖洗液掛于患者頭端，保持沖洗連續(xù)性。術(shù)中根據(jù)手術(shù)步驟，與患者作好交流，尤其是在定位穿刺和椎間孔擴(kuò)大成形時(shí)，時(shí)刻與醫(yī)師反饋感覺(jué)信息，以防損傷神經(jīng)根、硬膜囊等重要組織。密切觀察患者生命體征及出血量。②洗手護(hù)士配合：提前30min上臺(tái)，與巡回仔細(xì)檢查清點(diǎn)椎間孔鏡器械是否齊全，特別注意各型環(huán)鋸的鋸齒是否完整，按手術(shù)步驟先后順序整理好器械臺(tái)。用20ml注射器抽取0.5%利多卡因，5ml注射器抽取碘海醇，10ml注射器抽取碘海醇/亞甲蘭混合液（5ml：1ml），注意各注射器所抽藥液不能混淆。協(xié)助醫(yī)師消毒鋪巾，貼好一次性經(jīng)皮腎鏡的防水大洞巾，防止術(shù)中沖洗液浸濕手術(shù)單。套好C型臂X線機(jī)機(jī)套。協(xié)助醫(yī)師作局部浸潤(rùn)麻醉、 靶向穿刺、椎間孔擴(kuò)大成形、鏡下髓核摘除、纖維環(huán)成形等步驟。椎間孔擴(kuò)大成形時(shí)，由于是骨性擴(kuò)張，手術(shù)器械腔有時(shí)會(huì)被血液、骨碎堵塞，洗手護(hù)士及時(shí)清理，保持?jǐn)U張器、環(huán)鋸的清潔通暢。鏡下髓核摘除時(shí)，根據(jù)術(shù)中需要傳遞不同角度的髓核鉗，取出變性的髓核組織，摘除的髓核組織集中放于指定的無(wú)菌紗布內(nèi)，術(shù)后讓患者過(guò)目后送病理。

1.4 術(shù)后護(hù)理 （1）清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤后，撤下器械，給患者圍上腰托，小心搬運(yùn)至平車，與病房作好交接。（2）椎間孔鏡器械術(shù)后洗手護(hù)士與巡回再次認(rèn)真檢查清點(diǎn)，無(wú)誤后，送中心供應(yīng)室。并與供應(yīng)室護(hù)士當(dāng)面交接，由專職護(hù)士進(jìn)行清洗、保養(yǎng)，低溫等離子滅菌。

2 結(jié)果

本組120例，均順利完成，平均手術(shù)時(shí)間（76.3±17.5min），平均出血（12.5±4.3ml），無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

椎間孔鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥，不咬除椎板，不破壞椎旁肌肉和韌帶，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性無(wú)任何影響、出血少，可視清晰，手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快，療效可靠［4］。手術(shù)采用局部麻醉，整個(gè)手術(shù)過(guò)程患者均清醒，術(shù)前進(jìn)行心理護(hù)理，預(yù)見(jiàn)性地告訴患者疼痛的感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)的變化，消除恐懼感，增加手術(shù)的信心。手術(shù)定位前在保證靜脈、氧氣、心電、血氧飽和度監(jiān)護(hù)的前提下，根據(jù)醫(yī)囑皮下注射嗎啡，提高對(duì)手術(shù)疼痛的耐受性，應(yīng)注意有無(wú)呼吸抑制，本組未發(fā)生。術(shù)中巡回護(hù)士坐于患者頭側(cè)，隨時(shí)與患者交流溝通，特別是在穿刺針和工作通道置入時(shí)，注意有無(wú)根性疼痛或麻木，時(shí)刻注意患者面部表情，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，反饋信息。既可避免誤傷神經(jīng)根，還可及時(shí)了解癥狀的改善情況，從而提高手術(shù)的安全性。

椎間孔鏡手術(shù)一般可采用俯臥位或側(cè)臥位。采用側(cè)臥位具有以下優(yōu)點(diǎn)［5］。（1）側(cè)臥位便于呼吸道及心肺管理，在發(fā)生緊急情況時(shí)，改變成仰臥位較俯臥位方便。（2）側(cè)臥位較俯臥位舒適，特別是年老患者，更易耐受。（3）側(cè)臥位對(duì)于術(shù)者穿刺時(shí)更安全，鏡下操作時(shí)省力。（4）側(cè)臥位便于交流，患者可以看到顯示屏，了解手術(shù)進(jìn)展，使患者放松。（5）側(cè)臥位時(shí)腹部松弛，腹壓、椎管內(nèi)壓力較俯臥位低，便于鏡下止血。但在安置時(shí)特別要強(qiáng)調(diào)體位的牢固，患側(cè)下肢在上，不作固定，因術(shù)中需做直腿抬高試驗(yàn)，健側(cè)下肢需固定，防止墜床，同時(shí)注意對(duì)受壓部位軟組織和神經(jīng)的保護(hù)。

鏡下髓核摘除、纖維環(huán)成形需在鏡下水環(huán)境中操作。術(shù)前在手術(shù)切口貼好一次性經(jīng)皮腎鏡的防水大洞巾，3000ml生理鹽水通過(guò)輸血器與椎間孔鏡進(jìn)水孔連接，吸引器皮管一頭連接吸引頭浸入防水大洞巾的集液袋內(nèi)，另一頭連接中心吸引瓶，用于收集沖洗液。通過(guò)收集的沖洗液可以估計(jì)鏡下出血量。

椎間孔鏡手術(shù)配套器械較多，操作步驟復(fù)雜，手術(shù)配合有一定難度。在開(kāi)展初期，為使大家均熟悉手術(shù)步驟及儀器設(shè)備性能，邀請(qǐng)醫(yī)師講解相關(guān)的解剖知識(shí)、手術(shù)步驟及注意事項(xiàng)；邀請(qǐng)工程人員講解儀器設(shè)備性能及維護(hù)；還專門(mén)建立《椎間孔鏡手冊(cè)》，內(nèi)記載器械圖譜、手術(shù)步驟及手術(shù)注意事項(xiàng)；并成立專科小組，由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資主管護(hù)師任組長(zhǎng)，下配4名不同年資的護(hù)士，這樣專科小組護(hù)士相對(duì)固定，提高手術(shù)配合的熟練程度，收到較好效果。

本組中，2例患者一度出現(xiàn)煩躁，頭暈頭痛，惡心，視物模糊，心率加快，血壓升高等表現(xiàn)，經(jīng)暫停手術(shù)，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。分析原因可能是鏡下髓核摘除時(shí)，出血較困難，醫(yī)師通過(guò)增加椎管內(nèi)壓力（提高沖洗袋位置或堵住鏡子出水口），形成硬膜外高壓止血，由于時(shí)間較長(zhǎng)繼發(fā)顱內(nèi)高壓而引起。椎管及椎間孔內(nèi)的靜脈叢出血一般可通過(guò)雙極射頻燒灼止血；如未能止血可通過(guò)工作套管壓迫，把視野轉(zhuǎn)移至非出血區(qū)，先行非出血區(qū)髓核摘除；如仍未能止血可增加椎管內(nèi)壓力的方法；如以上方法無(wú)法止血，可將明膠海綿或止血紗布?jí)浩龋寡髮⑵淙〕觥Ｔ谶@過(guò)程中洗手護(hù)士要領(lǐng)會(huì)術(shù)者的意圖，準(zhǔn)確傳遞器械，減少器械更換次數(shù)，減少出血量。

［1］ Yeung AT,T son PM．Posterolateral endoscopic excision for lum bar disc herination'surgical technique,outcome e,and com plications in 307 consecutive case ．Spine,2002,27(7):722-731．

［2］ 金曉鋒,劉禮鋒,王涵光．TESSYS椎間孔鏡術(shù)中止血措施探討．浙江創(chuàng)傷外科．2015,20(2):279-280．

［3］ 白一冰,徐嶺,譚飛,等．椎間盤(pán)造影術(shù)在經(jīng)皮腰椎間孔鏡手術(shù)中的應(yīng)用．醫(yī)學(xué)研究雜志,2012,9:155-159．

［4］ 李平元,蘇小桃,歐軍,等．經(jīng)皮椎間孔內(nèi)鏡下手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥．中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2012,18(10):1070-1072．

［5］ 白一冰,王力文,郭立新,等．椎間孔鏡治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥的臨床分析．頸腰痛雜志,2014,35(5):345-348．

Objective To evaluate the operation cooperation of Transforaminal Endoscopic Spine System treatment under local anesthesia. Methods The preoperative preparation，body position placement and intraoperative cooperation of 120 cases underwent Transforaminal Endoscopic Spine System treatment were retrospectively summarized. Results 120 patients were successfully operated，and the average operation time was（76.3±17.5）min，the average bleeding was （12.5±4.3）ml，no complications occurred. Conclusions Good preoperative preparation，proper body position placement，skilled operation cooperation and related nursing care are the important guarantee for the successful operation.

Lumbar disc disease Intervertebral foramen endoscope Operation cooperation

312030 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)紹興醫(yī)院