微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨遠端骨折的療效觀察

褚旭峰 蘭樹華

微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨遠端骨折的療效觀察

褚旭峰 蘭樹華

目的 觀察微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨遠端骨折的療效。方法 回顧性分析2010年1月至2015年12月57例采用微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療的脛腓骨遠端骨折患者的臨床資料，其中男36例，女21例；年齡17～69歲，平均（51.8±13.4）歲。左側19例、右側38例。隨訪觀察患者術后骨折愈合時間及并發(fā)癥，采用脛骨骨折Johner-Wruhs評分和踝關節(jié)功能AOFAS評分評定臨床治療效果。結果 所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6～12個月，平均（8.0±2.3）個月。所有患者切口均Ⅰ期愈合、無感染及皮膚壞死、無鋼板外露。患者末次隨訪時根據(jù)脛骨Johner-Wruhs評分標準，優(yōu)34例、良18例、可5例；術后踝關節(jié)功能根據(jù)AOFAS評標準，優(yōu)29、良26例、可2例。結論 微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨遠端骨折創(chuàng)傷小、骨折愈合好、術后并發(fā)癥少和功能恢復好的優(yōu)點，具有一定的臨床應用價值。

脛骨骨折 骨折固定術 外科手術 微創(chuàng)

脛腓骨遠端位置表淺，肌肉軟組織覆蓋少，靠近踝關節(jié)，局部軟組織潛在性損傷嚴重，臨床治療較困難，應用傳統(tǒng)切開復位鋼板內(nèi)固定治療方法，骨折不愈合、延遲愈合、局部皮膚壞死、及感染等術后并發(fā)癥較多［1-2］。隨著骨折BO治療觀念的深入，微創(chuàng)外科技術的發(fā)展，作者采用微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定（MIPP0）技術治療脛腓骨遠端骨折，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月至2015年12月本院采用微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療的脛腓骨遠端骨折患者57例，男36例，女21例；年齡17～69歲，平均（51.8±13.4）歲。其中左側19例、右側38例。致傷原因：其中車禍傷35例，跌倒傷13例，砸傷9例。受傷后至手術時間4～12d，平均（7±2.5）d。納入標準：（1）均為新鮮的閉合脛腓骨遠端骨折。（2）受傷前踝關節(jié)功能正常。（3）隨訪時間＞6個月。排除標準：（1）皮膚軟組織欠佳、開放性骨折患者。（2）合并pillon骨折或嚴重脛骨遠端關節(jié)內(nèi)骨折的患者。（3）合并下脛腓關節(jié)分離的患者。

1.2 方法 （1）術前準備：術前均給予石膏外固定或跟骨牽引治療，常規(guī)鎮(zhèn)痛、患肢抬高、予20%甘露醇針劑靜脈使用脫水消腫等治療，當小腿軟組織腫脹減輕、皮膚出現(xiàn)明顯皺褶、張力性水皰消失等皮膚軟組織狀況好轉后開始手術，所有手術均由臨床經(jīng)驗豐富的副主任職稱以上醫(yī)師主刀。（2）手術方法：患者取平臥位，全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，上止血帶，術前嘗試進行脛腓骨骨折牽引閉合復位，先糾正骨折遠端側方及旋轉移位，然后糾正前后移位，必要時用經(jīng)皮點狀復位鉗鉗夾輔助復位或維持復位位置；如骨折短縮不能糾正或復位仍困難，必要時用下肢股骨撐開器恢復長度、經(jīng)皮應用schanz螺釘把持脛骨遠端骨折塊或以克氏針撬撥輔助復位。C型臂X線機透視證實復位良好后，克氏針臨時固定以維持骨折復位，以不影響鋼板插入為目標。首先固定腓骨，腓骨骨折在踝關節(jié)近端＜8cm者行鋼板內(nèi)固定，腓骨骨折在踝關節(jié)近端＞8cm不做內(nèi)固定。腓骨解剖復位固定后，脛骨骨折根據(jù)骨折部位選擇切口，采用內(nèi)踝尖向前上方的弧形切口或縱行切口，長約3～4cm，深達骨膜外，用骨膜剝離器在骨膜外鈍性分離建立潛行隧道。根據(jù)術前拍攝的健側肢體脛骨前后X線片為模板，選擇長度合適的鎖定鋼板插入切口，并在骨膜與深筋膜間由遠端向脛骨骨折近端插入，鋼板足夠長并橫跨骨折端，于鋼板兩端釘孔內(nèi)各用1枚克氏針臨時固定，C型臂X線機透視證實鋼板位置良好后，在導向定位器的指引下，在適合的釘孔位置用尖刀做小切口，沿套筒依次鉆孔，置入鎖釘，合并后踝骨折可予經(jīng)皮空心螺釘固定，生理鹽水沖洗后，關閉手術切口。（3）術后處理：術后給予抬高患肢、預防感染、鎮(zhèn)痛及預防下肢深靜脈血栓等治療，麻醉清醒后即可活動足趾、踝關節(jié)、膝關節(jié)，并逐漸加強股四頭肌、小腿肌等長收縮及踝膝關節(jié)功能鍛煉，4周內(nèi)根據(jù)具體骨折情況可下地扶拐行走，4周后部分負重扶拐行走，脛腓骨粉碎性骨折可以適當延長，術后6～8周復查X線片有骨痂完全形成后可開始完全負重行走。

1.3 療效評價標準 術后1、3、6個月定期隨訪，末次隨訪時采用脛骨骨折Johner-Wruhs評分標準評定臨床治療效果［3］，術后踝關節(jié)功能根據(jù)AOFAS評分標準進行踝關節(jié)功能評價［4］。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。計量資料用（x±s）表示，計量資料用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者均獲得完整隨訪，隨訪時間約6～12個月，平均（8±2.3）個月，術后1、3、6個月后定期復查X線片，觀察骨痂生長及骨折愈合情況。所有患者切口均一期閉合，無切口感染發(fā)生，無切口皮膚壞死、鋼板外露等并發(fā)癥，患者末次隨訪時根據(jù)脛骨Johner-Wruhs評分標準，其中優(yōu)34例、良18例、可5例。術后踝關節(jié)功能根據(jù)AOFAS評標準，其中優(yōu)29、良26例、可2例。

3 討論

脛腓骨遠端骨折常伴有不同程度的皮膚軟組織損傷，行常規(guī)手術切開復位鋼板內(nèi)固定，雖能獲得解剖復位，但廣泛的軟組織切開剝離影響骨折周圍血管對骨組織的血液供應，使局部骨膜和髓腔內(nèi)血運減少，從而降低骨愈合能力，增加骨不連、延遲愈合、切口感染、皮膚壞死、鋼板外露等并發(fā)癥［5］。外固定架技術在保護脛腓骨骨折局部血供方面明顯，尤其合并軟組織缺損方面較為優(yōu)越，但外固定支架固定其強度相對薄弱，難以較好的維持骨折端的復位和固定，尤其是對于螺旋型的脛腓骨骨折治療效果欠佳，且外固定架治療時間太長，踝關節(jié)不能早期鍛煉，術后易引起踝關節(jié)僵硬、釘?shù)栏腥尽⒐遣贿B等并發(fā)癥［6］。傳統(tǒng)閉合復位髓內(nèi)釘固定術常為脛骨干骨折內(nèi)固定治療中的首選考慮，因其固定時創(chuàng)傷小，不剝離骨折端骨膜，對骨膜血供干擾少，有利于骨痂形成和骨折愈合，并具有感染率低、可早期活動、防止踝關節(jié)發(fā)生關節(jié)僵硬和肌肉萎縮等優(yōu)點，但其在脛骨遠端骨折中的應用存在一些爭議：非擴髓髓內(nèi)釘在軟組織干擾或感染方面有優(yōu)勢，但骨折不愈合、內(nèi)固定失敗發(fā)生率較高［7］；傳統(tǒng)閉合復位髓內(nèi)釘固定治療脛骨遠端骨折的效果差［8］，主要存在固定穩(wěn)定性差，及內(nèi)外翻畸形問題，且順行髓內(nèi)釘易并發(fā)慢性膝關節(jié)疼痛。

微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定技術結合鎖定鋼板和外固定架治療的優(yōu)點：（1）采用微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨骨折，手術切口小，能夠維持軟組織的完整性，接骨板不需要與骨膜緊密接觸，減少對骨膜的壓迫及血供的破壞，一般并不需要剝離暴露骨折端的軟組織，保留骨折端的血腫，促進新生骨痂的形成，有利于脛骨骨折的愈合［9］。（2）普通鋼板結構的穩(wěn)定性是通過鋼板和骨質(zhì)加壓接觸面之間的摩擦力獲得，應力遮擋作用使骨的正常生理應力刺激作用降低，導致鋼板下骨皮質(zhì)吸收、骨質(zhì)疏松、延遲愈合、骨折不愈合的風險增加；鎖定鋼板具有“內(nèi)支架”橋接的作用，其鎖定螺釘頭部的特殊設計，與鋼板形成一個整體，消除螺釘?shù)幕顒樱_到穩(wěn)定的成角固定，有較好的對抗彎曲和旋轉力，降低螺釘松動、內(nèi)固定失敗的發(fā)生率［10］。（3）經(jīng)皮鎖定板治療脛骨遠端骨折，可發(fā)揮“彈性固定”的優(yōu)勢，在骨折愈合早期即可在拐杖等保護下部分負重鍛煉，甚至有作者支持體重指數(shù)較小（BMI＜30）的下肢骨干骨折患者使用鎖定鋼板固定時可早期完全無痛負重行走，促進斷端骨痂生長，術后功能恢復更好［11］。

注意事項：（1）良好的術前復位是微創(chuàng)手術成功的關鍵，術前對骨折移位嚴重的患者需進行跟骨結節(jié)牽引，不但可減少或避免骨折斷端對周圍血管、神經(jīng)、軟組織的繼發(fā)性損傷，通過肌肉的牽拉使骨折部分，甚至完全復位。術前有效的跟骨牽引可恢復脛骨的長度，較石膏固定明顯縮短手術時間，即有利于術中在C臂機透視下糾正骨折遠端側方和旋轉移位，輕松糾正前后移位。同時，嘗試一些脛骨短縮的患者應用股骨牽開器輔助復位，但由于脛骨的機械軸與股骨牽開器的軸線存在偏差，造成骨折端成角難以糾正，仍需應用點狀復位鉗鉗夾等輔助復位。（2）對于脛骨遠端骨折，鋼板植入后，縱行切口軟組織張力明顯增加，甚至縫合困難，易出現(xiàn)切口愈合不良、鋼板內(nèi)固定外露等并發(fā)癥，可以嘗試踝下后方弧形切口，可以減少對內(nèi)踝局部血供的影響［12］。另外，在內(nèi)踝處應用改良的垂直褥式縫合方法（Allgower-Donati縫合法）縫合皮膚可以減少張力，并減少瘢痕。（3）術中手法及撬撥復位困難時，亦應盡量避免切開骨折端放血及剝離骨膜，可嘗試Schanz螺釘輔助復位；如需要切開骨折端，則建議盡可能的解剖復位骨折端，拉力螺釘固定骨折塊。（4）臨床脛腓骨遠端骨折易合并后踝部骨折，特別是螺旋形骨折，易漏診，本組中有3例合并后踝骨折，術前重視體格檢查，需常規(guī)行CT掃描+三維重建，＞25%關節(jié)面的骨折，可以考慮經(jīng)皮行空心釘內(nèi)固定治療［13］。（5）腓骨骨折優(yōu)先解剖復位固定后，脛骨遠端微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板固定較為簡單，但需注意及避免脛骨遠端內(nèi)翻畸形。（6）嚴格掌握手術適應證，并非所有的脛腓骨遠端骨折均可嘗試微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療，需要考慮術者的手術熟練程度，此外，合并垂直壓縮性（Pilon骨折）、脛腓下關節(jié)分離的患者是該手術的禁忌證，脛腓下關節(jié)分離常需要切開修復內(nèi)、外側副韌帶，垂直壓縮性（Pilon骨折）需要撬撥復位、自體髂骨或人工骨填充［14］。

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Objective To investigate the effect of minimally invasive percutaneous locking compression plate for tibial and fibular fractures. Methods From January 2010 to December 2015，tibiofibula fracture patients were divided into two groups.There were 57 cases in the treatment group，including 36 cases of male，21 cases of female，age from 17 to 69 years old，the average age of（51.8±13.4）years old.There were 19 cases with left tibial and fibular fracture，38 cases of right tibial and fibular fracture. The operation time，complications，the system of Johner-Wruhs and excellent rate of ankle function AOFAS were investigated. Results All 57 patients were followed up with an average time of 8.0 months（ranged from 6 to 12 months）. All fractures had clinical healing，no infection，loosening or breakage were found. According to Johner-Wruhs criterion，the results were excellent in 34 cases，good in 18 cases，fair in 5 cases；According to AOFAS criterion，the results were excellent in 29 cases，good in 26 cases，fair in 2 cases. Conclusion Minimally invasive percutaneous locking compression plate internal fixed for tibiofibula fractures has the advantages of small trauma, good fracture healing, less postoperative complications and good functional recovery. It has certain clinical value.

Tibial fracture Fracture fixation Surgery Minimally invasive

浙江省麗水市科技計劃項目（2013C33223）

323000 浙江省麗水市中心醫(yī)院