全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)下肢不等長的臨床分析及對(duì)策

朱均 章淼鋒 俞學(xué)中

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)下肢不等長的臨床分析及對(duì)策

朱均 章淼鋒 俞學(xué)中

目的 探討全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)下肢不等長的原因及對(duì)策。方法 選擇接受單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者90例，男48例，女42例；年齡21～85歲，平均（60.5±20.1）歲。根據(jù)術(shù)前雙下肢是否等長分為A組（等長）29例和B組（不等長）61例。通過術(shù)前臨床檢查及骨盆標(biāo)準(zhǔn)X線正位片測定雙下肢不等長的程度，利用模板預(yù)測假體植入位置，估計(jì)股骨頸截骨平面及股骨距的保留長度。術(shù)中根據(jù)假體試模反復(fù)驗(yàn)證及軟組織松解程度有效保持雙下肢基本等長。結(jié)果 術(shù)后隨訪6～28個(gè)月，A組1例延長1.5cm；B組術(shù)后恢復(fù)等長57例，均＜1.0cm，其余4例延長或短縮1.6～2.1 cm。結(jié)論 術(shù)前及術(shù)中測量和綜合調(diào)整處理，可有效保持術(shù)后雙下肢基本等長，獲得滿意效果。

全髖置換術(shù) 下肢不等長 臨床分析 對(duì)策

下肢不等長［1-2］（Leg-length discrepancy，LLD）是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）后的常見并發(fā)癥之一，也是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后影響患者步態(tài)和功能恢復(fù)的常見原因。LLD近期會(huì)造成患者關(guān)節(jié)或神經(jīng)疼痛不適，遠(yuǎn)期可能因代償性骨盆傾斜或脊柱側(cè)彎而導(dǎo)致腰背痛，甚至跛行及假體的無菌性松動(dòng)，從而縮短假體使用壽命，降低患者生活質(zhì)量。如何有效控制全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中下肢不等長，已是骨科醫(yī)師需要面對(duì)的棘手問題之一［3］。本文探討THA后LLD的發(fā)生原因及防治方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年5月至2014年2月行單側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者90例，男48例，女42例；年齡21～85歲，平均年齡（60.5±20.1）歲。其中左側(cè)髖關(guān)節(jié)置換44例、右側(cè)46例。病因：股骨頭缺血性壞死42例，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎32例，股骨頸骨折10例，先天性髖關(guān)節(jié)脫位4例，髖臼發(fā)育不良2例。既往均無髖關(guān)節(jié)手術(shù)治療史。使用關(guān)節(jié)類型：非骨水泥型45例、混合型（Hyrid）25例、骨水泥型20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：初次單側(cè)THA，手術(shù)前后有完整的影像學(xué)檢查和髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，所有患者均采用蛛網(wǎng)膜下腔、硬脊膜外聯(lián)合麻醉，健側(cè)臥位，所有手術(shù)均由同一醫(yī)師主刀完成。排除既往有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史病例，以免對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)干擾。根據(jù)術(shù)前雙下肢不等長的程度分為兩2組，術(shù)前雙下肢等長（雙下肢長度差＜1.0cm）29例為A組；術(shù)前雙下肢不等長61例（雙下肢長度差＞1.0 cm）為B組。1.2 方法 （1）術(shù)前評(píng)估：所有患者術(shù)前均進(jìn)行心電圖、X線片、心肺功能及三大常規(guī)等檢查，完善術(shù)前檢查，明確無手術(shù)及麻醉禁忌證。所有患者術(shù)前均攝包括雙側(cè)股骨中上段及骨盆部的X線正位片，檢測股骨頭運(yùn)動(dòng)中心，模板測量選擇相應(yīng)股骨假體型號(hào)，截骨面沿大粗隆基底小粗隆上緣1.5cm左右，檢查模板股骨頭運(yùn)動(dòng)中心與X線片股骨頭運(yùn)動(dòng)中心的關(guān)系，如兩者基本一致，則選擇標(biāo)準(zhǔn)頸長股骨頸假體；如高于或低于，則選擇減頸長或加頸長股骨頸假體。如患側(cè)股骨頭運(yùn)動(dòng)中心不能確定，則通過健側(cè)股骨頭運(yùn)動(dòng)中心確定。同時(shí)測量雙側(cè)淚滴連線至小粗隆尖端的距離差（即兩側(cè)肢體術(shù)前的長度差異）。根據(jù)股骨頭運(yùn)動(dòng)中心的位置，再用模板測量結(jié)合臨床測量來估計(jì)術(shù)中的截骨量、假體的植入位置和型號(hào)，必要時(shí)可做雙側(cè)髖CT掃描，了解股骨頭和髖臼的情況。（2）手術(shù)方法：本組患者均由同一主刀醫(yī)師完成。均采用蛛網(wǎng)膜下腔、硬脊膜外聯(lián)合麻醉，健側(cè)臥位，行后外側(cè)切口。術(shù)中盡可能保留股骨頸長，以小轉(zhuǎn)子上方1～1.5cm為基本截骨平面，視患肢短縮程度必要時(shí)予以調(diào)整。對(duì)于髖臼解剖位置正常者常規(guī)磨削髖臼，先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良者則需考慮延長肢體長度，操作時(shí)盡量尋找真臼，重建最佳旋轉(zhuǎn)中心。下肢短縮嚴(yán)重者，可充分切除前后關(guān)節(jié)囊和部分松解髂腰肌腱，以利關(guān)節(jié)復(fù)位和假體調(diào)整，達(dá)到延長患肢的目的，但應(yīng)注意過度延長可能導(dǎo)致的坐骨神經(jīng)損傷。試模安裝復(fù)位后，檢查雙髕骨是否在同一水平，行Shuck試驗(yàn)或drop-kick試驗(yàn)判斷肢體的長度。再根據(jù)髖周軟組織的張力和頭臼的穩(wěn)定性調(diào)整假體頸長，必要時(shí)松解軟組織或再次行股骨端擴(kuò)髓和修整截骨平面。如術(shù)中部分內(nèi)收肌張力過大，外展受限者可行內(nèi)收肌止點(diǎn)切斷。術(shù)中可綜合均衡方案調(diào)整下肢長度和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，以提高手術(shù)療效和精確性。行術(shù)中X線透視，了解髖臼假體下緣和影像學(xué)上淚滴標(biāo)志的關(guān)系，觀察其安裝角度與位置是否準(zhǔn)確，同時(shí)比較小轉(zhuǎn)子和坐骨下緣平面相對(duì)位移的變化及大轉(zhuǎn)子高度，必要時(shí)再次行股骨端擴(kuò)髓和修整截骨平面。

1.3 術(shù)后評(píng)分 所有患者術(shù)后隨訪由同一醫(yī)師進(jìn)行Harris 評(píng)分評(píng)估。內(nèi)容包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和畸形四方面，90～100分為優(yōu)，80～90分為良，70～79分為中，＜70分為差。

1.4 觀察指標(biāo) 肢體長度X線的測量采用Woolson等［4］方法，于術(shù)后l周、3個(gè)月及術(shù)后1年拍攝雙髖關(guān)節(jié)伸直內(nèi)旋位正位X線片，拍攝時(shí)患者髖部放置10cm長的Zimmer標(biāo)尺，以計(jì)算X線片放大率。于X線片上測量雙側(cè)股骨小轉(zhuǎn)子最突出點(diǎn)至髖臼淚滴下緣連線的距離，兩者之差除以放大率即為LLD數(shù)值。術(shù)后隨訪方式為通過電話預(yù)約門診隨訪。隨訪內(nèi)容包括：骨盆X線正位片、雙下肢長度測量、患側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分等，同時(shí)測量骨盆X線正位片上股骨偏心距和股骨距的長度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 所有患者術(shù)后無假體松動(dòng)、感染和神經(jīng)損傷。有1例術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)脫位，A組Harris評(píng)分優(yōu)25例，良3例，中1例。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)有1例術(shù)后出現(xiàn)患肢延長；B組 Harris評(píng)分優(yōu)40例，良14例，中4例，差3例。B組術(shù)后雙下肢等長57例，2例患肢延長1～2cm。2例先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者術(shù)前短縮2～5cm，術(shù)后仍然短縮1～2cm。

2.2 股骨偏心距與下肢長短 隨訪時(shí)測量骨盆X線正位片上股骨偏心距和股骨距的長度。將術(shù)側(cè)股骨偏心距與對(duì)側(cè)比較，＜4mm視為股骨偏心距獲得重建。A組術(shù)后股骨偏心距獲得重建20例，未獲得重建9例。B組術(shù)后股骨偏心距獲得重建41例，未獲得重建20例。兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后所有患者保留股骨距長度為0.5～1.5cm，平均為1.04cm，經(jīng)相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)r=0.426，P＜0.05。

3 討論

雙下肢不等長（LLD）是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）常見并發(fā)癥之一［6］。盡管有研究表明LLD對(duì)THA后6個(gè)月患者下肢功能無明顯影響，但仍有較多學(xué)者認(rèn)為LLD與患者術(shù)后腰背痛、坐骨神經(jīng)痛［7］、步態(tài)異常、關(guān)節(jié)脫位、假體松動(dòng)及患者不滿意密切相關(guān)［8］，并主張術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后采取措施對(duì)LLD進(jìn)行測評(píng)和處理，盡量使雙下肢接近等長。

THA置換術(shù)后雙下肢不等長非常常見，約50%～80%［9］。國外文獻(xiàn)報(bào)道THA術(shù)后雙下肢不等長平均2.8～11.6mm。Woolson［10］對(duì)105例初次非骨水泥型THA患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)肢體長度差異＜0.5cm占74.3%，＜0.7cm占86.7%，＜1cm占87.6%，且多為肢體延長，并認(rèn)為合適的長度差異應(yīng)＜0.7cm。Goldstein等［11］對(duì)肢體不等長相關(guān)步態(tài)的分析顯示，2～4cm的差異會(huì)明顯增加短側(cè)肢體的耗氧量，3～4cm的差異會(huì)加快患者心率和長側(cè)肢體股四頭肌的活動(dòng)量。由于生物力學(xué)原因，THA術(shù)后嚴(yán)重的雙下肢不等長會(huì)使作用于髖關(guān)節(jié)張力不均衡，可導(dǎo)致短縮側(cè)髖部壓力增加，遠(yuǎn)期可因代償性骨盆傾斜及脊柱側(cè)彎而引起腰背痛、跛行及假體無菌性松動(dòng)，縮短假體使用壽命。肢體不等長＞2.2cm時(shí)患者普遍存在骨盆旋轉(zhuǎn)，如＞4cm還有可能引起神經(jīng)損傷。一般認(rèn)為雙下肢不等長＜2.0cm時(shí)，無明顯跛行，毋需墊高鞋底，也不致臀肌肌力減退引起搖擺步態(tài)。

THA術(shù)后肢體延長較為多見［12］，主要原因：（1）股骨頸截骨時(shí)殘端保留過多。（2）使用過長的假體頸。（3）為防止肢體短縮導(dǎo)致的股骨偏心距減小。（4）患者在麻醉中肌肉過度松弛，選擇略長一號(hào)的股骨頸假體。（5）髖臼旋轉(zhuǎn)中心下移改變過大。下肢延長＞2cm時(shí)可引起跛行、下腰部疼痛及假體松動(dòng)，＞4.0cm時(shí)，還有可能引起神經(jīng)牽張性損傷。THA術(shù)后肢體短縮較為少見［13］，常見原因?yàn)椋海?）術(shù)前患者肢體短縮較重，勉強(qiáng)延長肢體會(huì)損傷血管、神經(jīng)。（2）骨水泥型假體術(shù)后假體下沉。（3）術(shù)中過度銼髖臼。（4）患者在麻醉中肌肉過度緊張，使用過短的假體頸。

術(shù)中調(diào)節(jié)肢體長度的主要因素包括：股骨頸的截骨高度，股骨柄打入深度，股骨頭假體的頸長及髖臼的安放高度。一般來說，除嚴(yán)重髖臼畸形外，大多數(shù)髖臼的安放高度較為確定。股骨頸的截骨高度一般在大粗隆基底，小粗隆上方1.5cm［14］左右，人工股骨頭主要靠股骨距的支撐。股骨距的存在，明顯加強(qiáng)頸干連接部對(duì)應(yīng)力的承受力，是直立負(fù)重時(shí)壓縮力最大的部位，同時(shí)加強(qiáng)抗壓縮和抗張力兩組骨小梁最大受力處的連接，形成一個(gè)完整的結(jié)構(gòu)。股骨距保留過短，則會(huì)降低股骨柄假體對(duì)抗扭轉(zhuǎn)應(yīng)力的穩(wěn)定性，負(fù)重后易發(fā)生人工股骨頭下沉，造成肢體短縮，出現(xiàn)異常步態(tài)；股骨距過長，術(shù)中將人工股骨頭納入髖臼時(shí)遭遇困難，勉強(qiáng)納入，由于周圍軟組織緊張，肢體延長，造成人工股骨頭對(duì)髖臼壓力過大，出現(xiàn)疼痛，功能障礙，最終過早磨穿髖臼，因此可調(diào)整的余地較小。假體柄的錘入深度受到設(shè)計(jì)的限制，也無多大的調(diào)整余地。對(duì)于臼內(nèi)襯厚度、頭頸假體頸下植骨及骨水泥厚度調(diào)整難于把握，意義不大。因此術(shù)中主要通過假體頸長的增減來平衡雙下肢的不等長，一般有0.3～0.9cm的增減，甚至特制頭頸假體有3.7cm的增幅，這對(duì)于一般肢體長度的調(diào)整已經(jīng)足夠。

術(shù)前X線測量和長度測量是全髖置換術(shù)前設(shè)計(jì)的重要步驟，也是術(shù)中均衡下肢長度的重要依據(jù)［13］。其能夠評(píng)估患肢的短縮程度，分析可能存在的骨性和軟組織性原因，為手術(shù)中截骨、選擇假體、髖臼重建和軟組織松解提供參考，減少手術(shù)步驟的盲目性。

雙下肢不等長可導(dǎo)致患側(cè)髖關(guān)節(jié)應(yīng)力增加，引起跛行、腰痛及假體松動(dòng)等，THA的一個(gè)重要目的是糾正雙下肢不等長。模板測量時(shí)，通過調(diào)整截骨高度及選擇相同的頸長糾正雙下肢不等長，同時(shí)也應(yīng)考慮恢復(fù)外展肌肌肉杠桿力臂。術(shù)中暴露小轉(zhuǎn)子，結(jié)合術(shù)前計(jì)劃及術(shù)中判斷來選擇截骨高度，安裝假體試模后檢查雙側(cè)髕骨及內(nèi)踝是否齊平，結(jié)合調(diào)整假體頸長和髖關(guān)節(jié)周圍的軟組織張力，以糾正雙下肢不等長。作者通過實(shí)踐認(rèn)為：（1）雖然對(duì)下肢長度的測量尚無精確的測量方法，X線測量也因放大率及照射角度的影響出現(xiàn)誤差，但術(shù)前認(rèn)真檢查雙下肢長度是對(duì)預(yù)防術(shù)后下肢不等長最有效的方法。（2）術(shù)前利用假體模板來預(yù)測髖臼假體及股骨假體的置入位置和型號(hào)，估計(jì)股骨頸的截骨平面，股骨距的保留長度，是預(yù)防下肢不等長的關(guān)鍵。（3）術(shù)中利用各種骨性標(biāo)志估計(jì)肢體長度的恢復(fù)，如股骨大轉(zhuǎn)子對(duì)髖關(guān)節(jié)選裝中心，截骨前與試模復(fù)位后髖臼上緣與股骨大轉(zhuǎn)子間的距離，側(cè)臥位檢查髕骨下緣，平臥位檢查內(nèi)踝尖的平齊程度。術(shù)中應(yīng)根據(jù)髖關(guān)節(jié)周圍軟組織張力決定下肢是否應(yīng)延長或短縮，特別是對(duì)一些術(shù)前患肢短縮較為嚴(yán)重的患者，不應(yīng)為了完全恢復(fù)下肢的長度而過多的松解周圍軟組織，以避免引起神經(jīng)牽拉癥狀。

作者采用以術(shù)前X線片模板測量股骨頭運(yùn)動(dòng)中心指導(dǎo)選擇假體頸長，假體復(fù)位后目測假體中心是否平齊大轉(zhuǎn)子上緣，使患者處于標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，觸摸雙髕骨下緣是否在同一平面及采用牽開試驗(yàn)來綜合判斷雙下肢長度，通過判斷選擇加減頸長的假體然后再試驗(yàn)判斷，直至雙下肢基本等長，兩組患者術(shù)后肢體長度均獲得滿意的效果。保持肢體等長的同時(shí)要注意股骨偏心距的重建，適宜的股骨偏心距可以使髖關(guān)節(jié)獲得最大的外展功能，最小的關(guān)節(jié)面間的應(yīng)力，對(duì)股骨假體及其與骨的接觸面間產(chǎn)生最小的軸向力距和內(nèi)翻應(yīng)力，使用較小的外翻應(yīng)力即可平衡骨盆，改善行走時(shí)的步態(tài)，減少術(shù)后Trendelenburg跛行的發(fā)生率。術(shù)中如需使用長頸假體后，有可能采用偏距較大的假體柄。改用這種假體可減少骨性碰撞并增加軟組織張力且下肢不至過長，而一定的軟組織張力有利于維持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，且對(duì)肢體的長度影響不大，術(shù)后可獲得滿意的步態(tài)，減少不利體位和并發(fā)癥出現(xiàn)。

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Objective To observe the causes and treatment of leg-length inequality in total hip arthroplasty. Methods 90 patients were chosen to undergo unilateral primary THA，including 48 males and 42 females.The mean age of patients was 60.5 years ranged from 21 to 85 years. Evaluation of the limb length discrepancy through clinical measurements and radiographic templates was done preoperatively to predetermine optimal implantation position of the components and to decide the level of the femur neck cut and length of the femur quadrature.The components template was tried repeatedly and the looseness of soft tissue was examined during the operation.All these could maintain equal limb length effectively. Results Of the 29 patients with equal limb length preoperatively，only 1 had been lengthened more than 1 cm postoperatively.Of the 61 patients with shortened limb from 1.5～5.5 cm preoperatively，only 4 had limb length discrepancy more than 1.5 cm after surgery. Conclusion The importance of limb length discrepancy during THA must not be neglected.The preoperative measurements and intraoperative leg-length measurement are helpful in minimizing limb length discrepancy during THA and have satisfactory results.

Total hip arthroplasty Leg-length discrepancy Clinical analysis Treatment

310016 浙江公安邊防總隊(duì)醫(yī)院（朱均）

310009 浙江大學(xué)附屬二院（章淼鋒 俞學(xué)中）