溫成平教授論治銀屑病經驗

黃丹云溫成平（指導）

1.浙江中醫藥大學附屬第二醫院 杭州 310005 2.浙江中醫藥大學

溫成平教授論治銀屑病經驗

黃丹云1溫成平（2指導）

1.浙江中醫藥大學附屬第二醫院 杭州 310005 2.浙江中醫藥大學

[目的]總結溫成平教授對銀屑病的辨治經驗。[方法]從病因病機、辨證論治、臨床驗案等方面闡釋溫成平教授治療銀屑病的臨床經驗及方藥特色。[結果]溫師認為“毒、郁、瘀”為銀屑病的病機關鍵，并將銀屑病分為血熱證、血燥證、陽郁證3型進行論治；進行期以血熱證多見，病久熱毒燔灼營陰、血虛津枯難以濡養肌膚以血燥證多見，并根據“天人相應”理論，認為季節因素尤其是寒冷是銀屑病發病或加重的重要因素，提出“陽郁證”的辨治。臨證還需重視活血，注意顧護脾胃。所舉醫案獲得良好療效。[結論]溫成平教授對銀屑病辨證獨到，用藥精當，療效顯著，對指導臨床有實用價值，為銀屑病的治療提供了新思路。

銀屑病；白疕；病因病機；溫成平；驗案；名醫經驗

Abstract:[Objective]To summarize professor WEN Chengping’s scholar thoughts and experience of both the syndrome differentiation and treatment of psoriasis. [Methods]From causa morbi,mechanism and clinical treatment based on differentiation of signs,it expounds Professor WEN’s clinical experience and academic points,exampled with a common medical case.[Results]Professor WEN Chengping believed that “blood toxin，stagnation，and blood stasis”is the key pathogenesis of psoriasis.He divides the psoriasis into types of blood-heat,blood dryness,yang stagnation.And it points out that we should need to pay attention to invigorating the circulation of blood and strengthening the spleen and stomach.[Conclusions]Professor WEN Chengping is specialized in getting rid of the old thoughts by developing a new school of his own.And a set of characteristic syndrome differentiation used by WEN blazes a new trail for the treatment.

Key words:psoriasis;causa morbi and mechanism;WEN Chengping;medical cases;famous doctor’s experience

銀屑病是一種遺傳背景下的多因素的慢性炎癥性皮膚病，嚴重時累及關節和內臟器官，在人群中的患病率為2%～3%[1]。現代醫學認為，本病的發生與遺傳、感染、代謝障礙、內分泌紊亂、精神神經及免疫紊亂等有關[2]。其特點是紅斑基礎上的銀白色鱗屑，抓之有薄膜及點狀出血，易于復發，給患者身心帶來極大痛苦。溫成平教授從事中醫臨床、科研、教學工作近20年，擅長治療各類免疫性疑難病，對于銀屑病的診治經驗豐富。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺。現將溫師治療銀屑病經驗介紹如下。

1 病因病機

銀屑病，中醫學稱之為“白疕”，因形狀如癬，脫屑如松皮，又名松皮癬。中醫文獻記載有多種名稱。隋巢元方《諸病源候論》中叫“干癬”，如“干癬，但有匡部，皮枯索癢，搔之白屑出是也”[3]。明《證治準繩》叫“蛇虱”，如“蛇虱遍身起如風疹疥丹之狀，其色白，不痛但癢，搔抓之起白疕”[4]。關于其病因病機，古代醫家大多從風邪及血燥立論，如《外科正宗》認為“總皆血燥風毒客于脾肺二經”[5]，《醫宗金鑒》有“白疕之形如疹疥，色白而癢多不快。固由風邪客肌膚，亦由血燥難榮外”[6]，《外科證治全書》“白疕……因歲金太過，至秋深燥金用事，乃得此證。多患于血虛體瘦之人”[7]。近代醫家多認為血熱是本病的重要原因，如趙炳南認為血熱是發病的主要根據[8]。

溫師認為本病的發生，是內外因素共同作用的結果。銀屑病多素體熱盛，復因七情內傷，氣機壅滯，郁久化火；或因飲食失節，過食葷腥動風食物，以致脾胃失和，氣機不暢，郁久化熱。外因多由于風寒或風熱之邪侵襲肌膚，內外合邪，玄府閉塞，血熱內蘊，郁久化毒，以致血熱毒邪外壅肌膚而發病。熱壅血絡而發為紅斑，風熱燥盛肌膚失養則皮癢難忍，亢火傷津則皮損干裂，搔之屑起。若病程日久，燥熱之邪久羈，或耗傷陰血，血虛津枯難以濡養肌膚，皮膚干燥、瘙癢，皮損浸潤明顯，日久不去；營血不足，氣血循行不暢，血瘀氣滯，毒滯經脈、瘀阻經絡。因此，溫師認為“毒、郁、瘀”為銀屑病的病機關鍵。

2 辨證論治

2.1 分型論治 目前中醫醫家對于銀屑病的分型辨治見解不一，如趙炳南將銀屑病辨證分為血熱證、血燥證2型[8]，朱仁康則分為血熱證、血燥證、風濕證、毒熱證4型[9]。溫師根據“血燥風犯，白屑為患”觀點，結合自身臨床經驗，將銀屑病辨證分為血熱證、血燥證、陽郁證3型。

2.1.1 血熱證 多見于銀屑病進行期。臨證常見皮疹鮮紅，鱗屑干厚，新皮疹不斷出現，舊皮疹不斷擴大，炎癥明顯，可伴有發熱口渴、咽干咽痛等癥狀，舌紅苔黃，脈數。治宜清熱涼血解毒，選用犀角地黃湯加減：以水牛角易犀角取其直入血分，清心涼血解毒；生地黃清熱涼血而滋陰，既助水牛角清血分之熱，又可復已耗傷之陰血；赤芍、丹皮清熱涼血散瘀，瀉血中伏火。另在辨治基礎上常選用金銀花、漏蘆、白茅根、大青葉、拳參、白花蛇舌草等。

2.1.2 血燥證 常見于銀屑病靜止期。臨床可見皮疹經久不消，漫布軀干、四肢，干燥易裂，覆有銀白色干燥鱗屑，不易脫落，咽干口燥，五心煩熱，大便干結，舌淡少苔，脈沉細數。治宜滋陰潤燥，祛風止癢。常用白芍、麥冬、知母、玉竹、生地黃、玄參、雞血藤、丹參、火麻仁等藥。

2.1.3 陽郁證 此型銀屑病皮損色淡紅，鱗屑色白較厚，皮損秋冬天加重或復發，夏季明顯減輕或自然消退者，伴形寒肢冷，胸中燥熱，運動、熱水浴后癥狀有所減輕，舌質紅或淡紅，苔薄白，脈緊或澀。溫師認為，此因銀屑病患者本有蘊熱，秋冬天風寒之邪籠罩人體，寒主收引，令衛陽郁閉，內熱郁閉不得外散而熾盛，皮損復發或加重。治法宜發汗解肌，調和營衛。常用葛根湯加減，藥用葛根、麻黃、桂枝、白芍、生姜、大棗、炙甘草、荊芥、蒼耳子等。

2.2 重視活血 銀屑病靜止期病程較長，皮損局限，色黯，相互融合成斑塊，肥厚浸潤，覆有厚層緊固鱗屑，鱗屑刮除后見點狀出血，色素沉著，經久不退，舌質暗紅或有瘀斑、瘀點，脈細澀。溫師認為此因血熱毒邪郁久，燔灼營陰，煎熬成瘀，血絡瘀阻所致。且現代研究認為銀屑病組織病理上表現為真皮乳頭層微血管擴張迂曲、通透性增高、血管數量增多[10]。現代藥理研究表明，活血化瘀藥能擴張血管，改善微循環，糾正血液流變學異常，促使細胞增殖病變轉化或吸收[11]。故治療上宜活血化瘀、疏通經絡，常用活血中藥有三菱、莪術、桃仁、紅花、丹參、雞血藤等，病久可以加入烏梢蛇、全蝎、水蛭等蟲類藥。

2.3 顧護脾胃 汪紱《醫林纂要探源》中言：“脾胃者，后天氣血之本，補此則無不補矣[12]。”脾為氣血生化之源，若平素飲食失節，致使脾失健運，升降失司，則水濕內生，濕熱合邪，弗郁肌腠，阻塞玄府，外不能宣，內不得泄，阻滯氣機，精微氣血不能濡養肌膚。溫老師認為，銀屑病患者皮膚干燥瘙癢，增生肥厚，若伴見身體困重、口中黏膩、納呆等濕邪為患的特點，此實為熱伏濕遏之征，此時若單用涼血解毒藥常難以奏效，應選取運脾除濕之品，如土茯苓、蒼術、薏苡仁、赤小豆等。既可祛濕，又可健脾，培土以生金，脾健則水谷精微得生，皮毛得養，膚色榮華。此外銀屑病常用大量清熱解毒之品，易致脾胃受損，出現胃脘不適、腹瀉等癥狀，可適當加入健脾化濕藥，如白術、山藥、白扁豆、茯苓等。

3 病案舉隅

患者杜某，男，45歲，2016年5月20日就診。主訴：皮膚散發紅斑、鱗屑伴瘙癢反復3年。患者3年前無明顯誘因于頭皮開始起紅斑、白色鱗屑，瘙癢明顯。皮疹逐漸擴大，蔓延至軀干和四肢。曾在多家醫院采用中西醫結合治療，病情時輕時重，反復發作。刻診：頭皮、軀干、雙下肢可見境界清楚紅斑，上覆銀白色鱗屑，易于刮落，可見點狀出血。納可，眠欠佳，二便正常。舌暗紅，有裂紋，苔黃，脈弦。西醫診斷：銀屑病（尋常型）。中醫診斷：白疕（血熱證）。治以涼血解毒。方用犀角地黃湯加減：水牛角30g，生地黃15g，丹皮 10g，赤芍 10g，虎杖 20g，炒槐花 15g，金銀花15g，丹參 15g，大青葉 12g，土茯苓 20g，甘草 6g。7 劑，每日1劑，水煎服。2016年5月27日二診：紅斑顏色較前變淡，鱗屑減少，但仍瘙癢較甚，舌脈同前。上方去水牛角，加烏梢蛇12g以加強祛風止癢之力，14劑。2016年6月10日三診：服上方兩周后，鱗屑薄，皮損暗紅，皮膚干燥，瘙癢明顯減輕，舌暗紅、苔薄、脈細。上方去大青葉、炒槐花，加當歸12g、雞血藤15g。繼服4周，皮疹完全消退，遺留色素沉著斑，瘙癢基本消失。囑繼續調理以鞏固療效。

按本例為典型尋常型銀屑病，其皮疹色紅，點狀出血，舌苔黃，脈弦，證屬血熱，首診以涼血解毒為主。方中水牛角清心涼血解毒；生地黃清熱涼血而滋陰，既助水牛角清血分之熱，又可復已耗傷之陰血；赤芍、丹皮、丹參、虎杖清熱涼血散瘀，瀉血中伏火；金銀花、大青葉、土茯苓清熱解毒；炒槐花涼血解毒，甘草調和諸藥。全方共奏涼血解毒之效。三診時周身皮損暗紅，鱗屑薄，皮膚干燥，證屬血燥，故以當歸、雞血藤養血活血，以使病情較快痊愈。

4 小結

銀屑病為皮膚頑癥，病因目前仍不清楚，西醫認為與遺傳、感染、代謝障礙、內分泌紊亂、精神神經及免疫紊亂等有關。病程纏綿，反復發作，治療頗為棘手。溫成平教授總結自己幾十年的臨床經驗，認為“毒、郁、瘀”為銀屑病的病機關鍵。臨床分三型治療：血熱證、血燥證、陽郁證。進行期以血熱證多見；病久熱毒燔灼營陰、血虛津枯難以濡養肌膚，以血燥證多見；并根據“天人相應”理論，認為季節因素尤其是寒冷是銀屑病發病或加重的重要因素，提出“陽郁證”的辨治，豐富了銀屑病的辨證分型，具有重要的臨床意義。另外指出，臨證還需重視血瘀，強調活血通絡，同時注意顧護脾胃。溫成平教授對銀屑病辨證獨到，用藥精當，療效顯著，對指導臨床有實用價值，為銀屑病的治療提供了新思路。

[1]Armstrong AW,Harskamp CT,Armstrong EJ.The association between psoriasis and obesity:a systematic review and meta-analysis of observational studies[J].Nutr Diabetes,2012,3(2):e54.

[2]李乃卿.中西醫結合外科學[M].北京：中國中醫藥出版社,2007：881.

[3]巢元方.諸病源候論[M].黃作陣，點校.沈陽：遼寧科學技術出版社，1997：164.

[4]王肯堂.證治準繩[M].吳唯，校注.北京:中國中醫藥出版社,1997:1091.

[5]陳實功.外科正宗[M].劉忠恕，張若蘭，點校.天津：天津科學技術出版社,1993：275.

[6]吳謙.醫宗金鑒[M].石學文，點校.沈陽：遼寧科學技術出版社,1997：698.

[7]許克昌.外科證治全書[M].北京:人民衛生出版社,1961:150.

[8]北京中醫醫院.趙炳南臨床經驗集[M].北京：人民衛生出版社,1975：211-229.

[9]中國中醫研究院廣安門醫院.朱仁康臨床經驗集[M].北京：人民衛生出版社，1979：153-158.

[10]LeongT T,Fearon U,VealeD J.Angiogenesisin psoriasis and psoriatic arthritis: clues to disease pathogenesis[J].Curr Rheumatol Rep,2005（7）:325-329.

[11]張卓,趙多明,趙文金.清熱活血解毒湯治療銀屑病60例[J].陜西中醫,2011,32(4)：453-454.

[12]汪紱.醫林纂要探源：中國古醫籍整理叢書[M].北京：中國中醫藥出版社,2015：235.

Professor WEN Chengping’s Experience in Treating Psoriasis

HUANG Danyun1,WEN Chengping(Advisor)2
1.The Second Affiliated Hospital of Zhejiang University of Chinese Medicine,Hangzhou(310005),China;2.Zhejiang Chinese Medical University

R591

A

1005-5509（2017）09-0741-02

10.16466/j.issn1005-5509.2017.09.008

2017-02-23）