強化肩胛帶訓練對經四子散熱敷治療的腦卒中后偏癱肩痛的臨床療效及其早期康復護理效果

郭瑞 劉悅

(遼寧中醫藥大學附屬第二醫院腦病科，遼寧 沈陽 110034)

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強化肩胛帶訓練對經四子散熱敷治療的腦卒中后偏癱肩痛的臨床療效及其早期康復護理效果

郭瑞 劉悅△

(遼寧中醫藥大學附屬第二醫院腦病科，遼寧 沈陽 110034)

目的 探討強化肩胛帶訓練對經四子散熱敷治療的腦卒中后偏癱肩痛患者的臨床療效及其早期康復護理的意義。方法 選取69例發病2～12周的腦卒中偏癱肩痛患者，隨機分為三組，且三組患者均給予常規治療與常規護理8周，再此基礎上三組患者分別給予：A組(四子散熱敷，24例)、B組(四子散熱敷+強化肩胛帶訓練治療，21例)、C組(強化肩胛帶訓練+四子散熱敷治療+早期康復護理，24例)，分別于入組實驗前及治療后8周，采用疼痛視覺模擬評分(VAS)、簡化Fugl-Meyer評估(FMA)上肢功能評分和改良Bathel指數(MBI)進行評定。結果 治療8周后，三組各項指標均優于治療前(P<0.05)；治療后B組患者VAS指、FMA指數、MBI指數優于A組(P<0.05)，治療后B組患者VAS指數、FMA指數、MBI指數差于C組(P<0.05)。結論 強化肩胛帶控制訓練聯合早期康復護理能很好的改善經四子散熱敷治療的腦卒中偏癱患者肩痛、上肢運動能力并能改善患者生活質量。

腦卒中； 偏癱； 肩痛； 肩胛帶控制訓練； 康復護理； 四子散； 熱敷

腦卒中后偏癱患者并發偏癱率高達30%，高峰期一般在在腦卒中后4個月。該并發癥常常伴隨肩-手綜合癥、肩關節半脫位、上肢屈肌痙攣，這些癥狀均導致疼痛，而疼痛導致拒絕功能鍛煉，導致治療效果大大降低、延緩恢復時間而形成惡性循環，且目前該疾病治療困難且比較混亂，沒有統一的方案，目前主要有康復訓練、中藥熱敷、針刺、電刺激、熱刺激等，都是針對改善肌肉血供。

1 實驗人群的選擇與實驗方法

1.1 實驗人群選擇 收集我院腦病科及其康復科病房從2010年1月至2015年5月住院的符合腦卒中偏癱肩痛的83例患者(中途因治療費用與個人工作原因等退出治療14人，剩余69人)，兩組患者年齡35～69歲，病程2～12周，體質量指數23～26，隨機分組后患者在年齡、體質量指數、性別比例、腦出血與腦梗死比例、VAS、FMA、MBI評分等方面均無統計學差異(P>0.05)，見表 1。診斷標準根據第四屆全國腦血管病會議通過的腦卒中診斷標準[1]，并結合影像學(頭顱CT與MRI檢查)診斷明確。病例納入標準：(1)生命體征平穩，無明顯認知障礙，服從醫囑；(2)納入研究患者均取得患者本人或其法定代理人知情同意并在知情同意書上簽字。排除標準：(1)原發性疾病控制較差；(2)有精神疾病史；(3)有智力障礙；(4)有煙酒及毒麻藥物依賴史；(5)合并較嚴重的高血壓、糖尿病、痛風等慢性疾病；(6)梗死面積較大，體質虛弱。本臨床研究在醫院醫學倫理委員會討論并通過審核，且患者本人及其家屬已經知情并簽署知情同意書。

表1 3患者治療前臨床資料分析[n(%)]

1.2 方法

1.2.1 實驗分期 研究分為3個階段，病例收集期(第-6～-4周)、導入期(第-4～0周)與治療期(0～8 周)。其中病例收集階段選擇符合臨床研究的病例92例，將92例病例進行4周的導入期(讓患者進行適應，排除一些不能遵守醫囑的患者)，最終有83例患者順利進入實驗期。

1.2.2 病例分組 按照病人入選先后順序隨機分為A、B、C三組，正常睡眠、飲食，連續治療8周，且三組患者均給予常規護理及其常規鍛煉，在此基礎上三組患者分別給予：A組(四子散熱敷，24例)、B組(四子散熱敷+強化肩胛帶訓練治療，21例)、C組(四子散熱敷治療+強化肩胛帶訓練+早期康復護理，24例)。

1.2.3 常規運動治療方案 以Bobath技術為基礎的促進神經功能恢復技術(包括良肢位的擺放、上下肢功能訓練、床上翻身平移運動、體位變換訓練、平衡訓練、步行及其步態矯正訓練)，針對患者伴有肩痛這一特點，治療時告知患者避免肩前屈或外展超過90°的自我鍛煉、避免牽拉患側肢體，保護肩部[2]。

1.2.4 四散子熱敷方案(每日2次，每次30 min，2周為1個療程，共4個療程)：(1)配藥：選取紫蘇子、萊菔子、白芥子、吳茱萸各60 g；(2)配置：充分混勻后研磨成粉末狀，加入適量蒸餾水后配成糊狀物后放于布袋中中用微波爐加熱到50～60 ℃熱敷于患側肩關節，并在熱敷處用TDP烤燈持續照射在布袋上以促使其保持恒溫狀態[3]。

1.2.5 強化肩胛帶訓練法(以右側為患側進行) (1)緩解肩胛帶肌肉肌張力：患者仰臥位，醫師位于患者右側，左手拖住患側肘部，用右手托住患者肩胛骨并固定住肩胛骨，使肩胛骨做被動運動，矯正肩胛骨位置，保持孟肱關節和肩胛骨的運動節律，每次運動到肩胛骨阻力減小為止，一般需要每組10個，每次1～2組；(2)肩胛帶肌肉輔助運動：患者仰臥，醫師位于右側，固定患者肩胛骨，在醫師的輔助下囑患者自行完成肩胛帶活動，活動時每個方向1～2組，每組10個；(3)肩胛肌群控制訓練：體位同上，左手使用Botath法的反射性抑制方法控制患手，右手置于患者肘部，使處于伸肘位，醫師使肩關節保持前屈0°、30°、60°、90°位置，囑患者沿患側縱軸推醫師右手，同時醫師施加阻力，保持患者肘關節伸直，每組10個，每次2～3組，囑患者聳肩，并施加阻力；(4)上肢任務導向訓練：患者完成上述運動后，設計上肢與肩胛帶整體參與運動的訓練，協調上肢與肩胛帶運動，以任務為導向進行訓練[4]。以上康復運動每次訓練時間為60 min。

1.2.6 評定方法 用專人對其進行肩部疼痛視覺模擬評分(VAS)，國內臨床中使用的中華醫學會疼痛學分會監制的VAS卡，該卡片中心標度尺可以在長10 cm的滑線上自由滑動，其中0 cm表示“無痛”、10 cm表示“最劇烈疼痛”。患者檢查時面對無刻度的一面，將標度尺放在檢查時最能代表疼痛程度的部位，醫護人員記錄有刻度一面顯示的疼痛程度[5]。簡式Fugl-Meyer評分(FMA)評定偏癱患者的運動、平衡、感覺等功能，改良Bathel指數(MBI)進行日常生活活動能力評分。

1.2.7 統計學方法 計量資料結果用±S表示，三組間計量資料兩兩比較采取單因素方差分析，計數資料采用χ2，以P<0.05表示為差異具有統計學意義，數據分析采用SPSS17.00軟件進行。

2 結 果

2.1 三組患者治療完成臨床研究情況比較 A組完成率為82.76%、B組完成率為84.00%、C組完成率為82.76%，三組間完成率無統計學差異(χ2=0.019，P=0.990<0.05)。

2.2 三組患者治療前后評分比較 治療8周后，三組VAS指數均低于治療前，且差異有統計學意義(P<0.05)；治療后B組VAS指數低于A組，且差異有統計學意義(P<0.05)，治療后B組患者VAS指數高于C組，且差異有統計學意義(P<0.05)。治療8周后，三組FMA指數均高于治療前，且差異有統計學意義(P<0.05)；治療后B組FMA指數高于A組，且差異有統計學意義(P<0.05)，治療后B組患者FMA指數低于C組，且差異有統計學意義(P<0.05)。治療8周后，三組MBI指數均高于治療前，且差異有統計學意義(P<0.05)；治療后B組MBI指數高于A組，且差異有統計學意義(P<0.05)，治療后B組患者MBI指數低于C組，且差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組患者治療前后評分比較

注：治療前后組內比較，*P<0.05；與同時間點對B組比較，▲P<0.05；組間比較與A組比較，#P<0.05。

2.5 不良反應臨床觀察 整個治療過程中均為發生嚴重不良反應，三組患者不良反應均為疼痛(無不能耐受性疼痛，且給予非甾體類抗炎藥物治療后疼痛均得到緩解)與重要熱敷治療中產生的皮膚一過性過敏反應嗎，但均未行特殊處理，自行緩解。

3 討 論

導致偏癱肩痛的主要誘因是在恢復期患者家屬及本人忽略了偏癱肩的早期保護，不正確體位、不良肢體擺放等均能導致了肩關節損傷，健側肢體代償活動狀態下也會導致損傷，但是其本質機理是肩胛骨-肱骨運動節律的喪失與肱骨外旋不充分造成，此外疼痛而拒絕運動是該疾病惡性循環的重要原因。根據疼痛的誘因，我們要針對性的設計康復訓練方案，減少疼痛，從而減少肩關節的肌肉攣縮與肌腱粘連。被動運動可以可以有效預防在肩關節活動超過超過90°時肩峰與肱骨頭的創擊與擠壓傷，充分防治肌腱粘連，改善關節血供與促進神經功能恢復[6]。四子散熱敷治療法是通過藥物加熱后藥物本身的活性成分迅速透過皮膚進入皮下組織加快血液及淋巴循環，減少靜脈淤滯，緩解疼痛，其中白芥子具有通經活血、散寒、消腫止痛的功效；紫蘇子為辛溫藥物，能下氣定喘、溫中開郁、祛痰濕等功效；萊菔子具有利氣、散風寒等功效；吳茱萸有很好的溫中下氣、除濕解郁等功效，四種中藥配合能很好的祛風除濕、溫經散寒、通絡止痛的功效[6]。早期康復護理也能很好的改善患者的關節功能[3]。加強三角肌、崗上肌、肩胛下肌的輔助運動訓練，可以很好的緩解疼痛、改善肩關節活動能力[7]。本實驗采用的方法可以很好的促進肩關節周圍肌肉張力的恢復、重新建立肩胛骨-肱骨運動節律，進一步提高患者的生活質量。實驗結果顯示：治療8周后，三組各項指標均優于治療前，且差異有統計學意義(P<0.05)；治療后B組患者VAS指數、FMA指數、MBI指數優于A組，且差異有統計學意義(P<0.05)，治療后B組患者VAS指數、FMA指數、MBI指數差于C組，且差異有統計學意義(P<0.05)，與雷從杰[8]等實驗結果相同。

操作過程中的注意事項總結如下：(1)肩胛骨未旋前和肱骨頭未外旋情況下，不能主動或被動將肩關節曲屈或外展超過90°，以防止肩關節損傷加重；(2)訓練的強度要根據患者自身條件決定，不能超過患者耐受力，如患者出現過度換氣立即終止；(3)上肢近端肌肉與遠端肌肉要同時進行，以防止肌肉恢復不均勻；(4)腦卒中后的功能恢復遵循從頭到足，由近端到遠端的規則[8]；(5)設計方案要以任務為導向的上肢訓練，訓練患者參與到具體的上肢活動；(6)康復訓練護理要及早進行，發病24 h內進行是最佳時間[9]；(7)四散子熱敷面積不宜過大，患者肩關節周圍組織血管擴張造成盜血而影響患處血供。

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遼寧省教育廳科研項目計劃(L2010365)

R473

B

1000-744X(2016)01-0329-03

2015-09-20)

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