延續護理對我國高血壓患者生存質量影響的Meta分析

陳玲麗 肖政 汪成瓊 周本剛 余昌胤△，3

(1.遵義醫學院研究生院，貴州 遵義 563003；2.遵義醫學院循證醫學中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心，貴州 遵義 563003；3.遵義醫學院附屬醫院，貴州 遵義 563003)

?

·護理園地·

延續護理對我國高血壓患者生存質量影響的Meta分析

陳玲麗1，2肖政2汪成瓊2周本剛1，2余昌胤△2，3

(1.遵義醫學院研究生院，貴州 遵義 563003；2.遵義醫學院循證醫學中心循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心，貴州 遵義 563003；3.遵義醫學院附屬醫院，貴州 遵義 563003)

目的 系統評價延續護理干預對高血壓患者生存質量的影響。方法 計算機檢索PubMed、Embase、CBM、CNKI、Wan-fang data、VIP數據庫，檢索時限均為從建庫至2015年7月。納入實施延續護理干預措施+常規護理與僅有常規護理比較的隨機對照試驗(RCT)和半隨機對照試驗(半RCT)，按照Cochrance 干預系統評價手冊質量評價標準評價納入研究的方法學質量，而后提取有效數據并采用RevMan 5.3 軟件進行Meta分析。結果 共納入10個RCT和1個半RCT研究，共計1 664人，延續護理組835人，對照組829人。所有納入研究的質量均為B級。結果顯示，與不進行護理相比，延續護理可明顯提高高血壓患者生存質量，差異均有統計學意義。結論延續護理可以有效促進高血壓患者生理、心理、社會健康，提高患者的生存質量。

延續護理； 高血壓； 生存質量； Meta分析； 系統評價

延續護理是為確保患者在不同健康照顧場所或不同層次健康照顧機構之間轉移時所接受的、具有協調性和連續性的健康服務而設計的一系列護理活動，以促進和維護患者健康[1]，我國開展了大量的延續護理干預試驗，但對其認識僅限于經驗性的嘗試或者試驗行為，在我國推廣發展延續護理是否科學合理仍需要綜合化論證。為此作者通過對對國內外文相關獻進行系統復習,就延續護理對高血壓患者生存質量影響的文獻進行系統評價，分析延續護理對高血壓患者生存質量的改善效果，為我國推廣發展延續護理提供相關證據支持。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 由兩名檢索員獨立采用檢索式，計算機及手工檢索PubMed、Embase、CBM、CNKI、Wan-fang data、VIP(weipu)等數據庫；檢索詞:(1)中文檢索詞：延續護理、延續性護理、延續性照護、延續服務、連續護理、連續性護理、連續性照護、連續性服務、延伸護理、無縫隙護理、持續照護、出院計劃、出院后照顧、出院后照護、出院后服務、出院準備、出院護理、出院前準備、家庭跟進服務、電話隨訪、家庭訪視、高血壓；( 2)英文檢索詞：“continuity of care”、“continuity of nursing”、“continuum of care”、“continuous care”、“Hypertension”、“High blood pressure”、“Hypertension disease”、“ Randomized controlled trial”。根據不同的數據庫檢索規則，采用主題詞檢索與自由詞檢索結合的方式，檢索時間均從建庫至2015年7月，無語種、種族限制。本研究未納入灰色文獻。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)研究對象按照《1999WHO/ISH高血壓處理指南》中的診斷標準診斷為高血壓的患者，其國籍為中國。(2)研究類型 隨機對照試驗(RCT)和半隨機對照試驗(quasi-RCT)，無論是否采用盲法。(3)干預措施 延續護理+常規護理與單純常規護理比較。(4)結局測量指標 采用SF-36量表測量患者的生存質量指標，包括生理機能(PF)，生理職能(RE)、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)、精力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)和精神健康(MH)等數據。排除標準：(1)重復文獻、無關文獻、會議摘要、普通綜述、報告信息不準確、統計數據無法應用者。(2)以連續冠名治療措施的研究或研究主題不相符,各組間治療措施不同或有其它影響干預效果的因素。(3)合并其他疾病的高血壓患者，如高血壓合并糖尿病者、妊娠高血壓、腎性高血壓患者，以及神志不清，不能正常溝通的患者。(4)患者基線資料明顯不齊。

1.3 文獻篩選與文獻質量評價 由兩名評價員根據納入、排除標準，獨立篩選及評價文獻，篩選與評價分歧通過與第三方討論解決。依據納入文獻特征，采用Cochrance干預系統評價手冊質量評價標準評價納入研究的方法學質量[2]。評價內容包括：(1)隨機方法是否正確;(2)是否分配隱藏;(3)是否采用盲法;(4)是否描述退出失訪情況；(5)是否進行意向處理(ITT)分析。(6)基線可比性。完全滿足上述標準，A級，低度偏倚；部分滿足為B級，中度偏倚；完全不滿足時為C級，高度偏倚。

1.4 資料提取 參照PICO原則設計資料提取表格(P：研究對象；I：干預措施，C：研究對照；O：研究結果)。提取指標包括納入研究基本特征(作者、發表時間、患者來源、病例數)，干預措施基本特征(干預時間，是否給予延續護理)，干預效果為采用SF-36量表[3]測得的患者生存質量指標，包含生理機能(PF)，生理職能(RE)、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)、精力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)和精神健康(MH)等8個維度，每個維度100分，總分800分，得分越高說明健康狀態越好，生活質量越高。

1.5 統計學方法 采用RevMan5.3進行Meta分析。計數資料采用相對危險度(RR)為療效分析統計量；計量資料采用均數差(MD)或標準化均數差(SMD)，各效應量均以95%CI表示。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析(檢驗水準設為α=0.1)，并結合I2判定量判斷異質性的大小。若各研究結果間不存在異質性或異質性較小(I2≤50%，P≥0.1)，采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性(I2>50%，P<0.1)，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。若合并研究超過10個，采用漏斗圖、Egger線性回歸法和Begg秩相關法檢測發表偏倚。

2 研究結果

2.1 檢索結果 共檢索到文獻1 614篇，包括CBM(n=130篇)，CNKI(n=642篇)，維普(n=132篇)，萬方(n=639篇)，Pubmed(n=36篇)，Embase(n=35篇)。閱讀題目排除重復文獻620篇；閱讀摘要，排除會議摘要50篇，無關文獻816篇，綜述0篇；閱讀全文后排除不符合納入標準文獻117篇，最后納入11篇RCT、半RCT[4-14]文獻。

2.2 納入研究的基本特征 共納入2010-2015年間11個研究[4-14]，研究人群跨越全國包括遼寧、江蘇、山西、湖北、貴州、山東、黑龍江、河南、安徽9個省，采用延續護理組835人，對照組829人。干預的方式主要為制定個體化健康處方、家訪、電話隨訪、心理指導等,1個研究[9]只采用家訪的形式，其余10個研究[4-9,11-14]均采用2種及以上方式結合的形式；對照組均采用常規干預方式；干預時間3-12個月不等，7個研究[4-6,8,11-13]干預時間為3個月，2個研究[7,10]為6個月，2個研究[9,14]為12月。所有研究都采用SF-36量表評價高血壓患者生存質量，各研究結果均顯示出延續護理對高血壓患者的生存質量具有良好的改善效果，其中有5個研究[4-6,12-13]顯示除軀體疼痛、身體職能外患者生存質量其他指標優于對照組，6個研究[7-11,14]結果顯示干預后患者生存質量各項指標評分均高于對照組。

2.3 方法學質量評價 納入11個研究均提到了“隨機”，但有5個研究[4,6,12-14]未詳細描述具體使用的隨機方法，1個研究[11]為半RCT，隨機分配按住院尾號排序進行。11個研究均未描述采用分配隱藏的方法及是否采用盲法。所有研究基線均具有可比性，研究報告無失訪，結果數據完整，未描述是否進行了意向性分析。因此，文獻質量評價均為B級。

2.4 Meta分析結果 采用SF-36量表評價患者生存質量，評價延續護理的整體干預效果，同時為減少臨床異質性，依據干預效果的評價時間不同和結果數據的可及性，對納入研究選取3個月、6個月、12個月3個時間點進行分析。

2.4.1 整體生存質量 納入的11個研究1664例患者，干預組835人，對照組829人。異質性檢驗顯示各研究間存在明顯異質性(I2=99%,P<0.00 001)，隨機效應模型Meta分析結果顯示延續護理較常規護理能提高患者的生存質量[MD=72.03，95%CI(45.78，98.28)]。排除1個半RCT[11]進行敏感性分析，未改變結果方向，見圖1。

圖1 延續護理對中國高血壓患者生存質量的影響

2.4.2 延續護理3個月 納入7個研究[4-6,8,11-13]評價延續護理3個月對患者生存質量的干預效果，共1 192人，干預組597人，對照組595人，異質性檢驗顯示各研究間異質性較小(I2=36%,P<0.000 01)，采用固定效應模型，Meta分析結果顯示延續護理較常規護理能明顯提高患者的生存質量[MD=44.81，95%CI(41.78，47.85)]。排除1個半RCT[12]進行敏感性分析，未改變結果方向，見圖2。

圖2 延續護理3個月時患者生存質量的變化

2.4.3 延續護理6個月 納入2個研究[7,10]比較延續護理6個月對患者生存質量的影響，共256人，延續護理組130人，對照組126人，各研究間不存在明顯異質性(I2=25%,P<0.000 01)，固定效應模型Meta分析結果顯示延續護理組6個月生存質量優于對照組，差異有統計學意義[MD=92.18,95%CI(83.84，100.52)]，提示延續護理能顯著提高高血壓患者生存質量，見圖3。

圖3 延續護理6個月時患者生存質量的變化

2.4.4 延續護理12個月 納入2個研究[9,14]比較實施延續護理12個月對高血壓患者生存質量的干預效果，共216人，延續護理組108人，對照組108人，各研究間有統計學異質性(P<0.000 01，I2=93%),隨機效應模型Meta分析結果顯示，實施延續護理能有效提高高血壓患者生存質量，與對照組比較，其差異有統計學意義[MD=156.16 ,95%CI(83.96，228.36)]，見圖4。

圖4 延續護理12個月時患者生存質量的變化

2.4.5 敏感性分析 對本文所有納入的研究，采用隨機效應模型[P<0.00 001，I2=99%,MD=72.03，95%CI(45.78，98.28)],固定效應模型[P<0.000 01，I2=99%,MD=62.04，95%CI(59.32，64.77)],去除1項半RCT的研究[P<0.000 01，I2=99%,MD=74.18，95%CI(45.19，103.16)]，結果接近，提示本研究結果較為穩定，說明本研究結果較為可靠。

2.4.6 發表偏倚分析 在延續護理對高血壓患者生存質量改善效果研究中，以MD為橫坐標，以SE(MD)為縱坐標繪制漏斗圖，漏斗圖肉眼觀察不對稱，采用Egger線性回歸分析[t=3.5，P=0.007，95%CI(3.361 278，15.688 39)]對發表偏倚進行定量檢測，提示本研究可能存在發表偏倚，見圖5。

圖5 檢測發表偏倚的漏斗圖

3 討 論

高血壓是常見的一種慢性病，據2010年中國高血壓防治指南統計顯示，我國2006年約有2億人患有該病，全世界約有10億人受高血壓疾病的影響，且預計至2025年，全世界的高血壓患者將超過15.6億[16]。高血壓作為引發心腦血管疾病的最為主要的因素，嚴重威脅著患者的身體健康，并對患者的日常生活與工作產生嚴重的影響，高血壓患者均存在不同程度的生存質量下降。但是由于高血壓一般需長期甚至終身治療，患者對自身疾病認知不足，依從性差等各種因素的影響，導致許多高血壓患者出院后不能有效控制自身血壓。延續護理將醫院護理延伸至家庭護理，為患者提供綜合性的住院護理計劃和出院后護理隨訪，使患者能夠得到連續性照護，提升患者自我管理的意識，并通過心理指導消除患者不良的心理狀態，從而改善患者的生存質量。但是，目前我國延續護理尚處于初步發展階段，存在諸多不足，對延續護理的研究也僅限于模糊的認識、經驗性嘗試或實驗行為。在我國推廣發展延續護理是否科學合理，需要綜合論證，進行循證衛生決策。為此，本研究采用Meta分析的方法，納入延續護理對高血壓患者生存質量影響的研究，為探索發展適合我國國情的延續護理模式提供依據。

本次研究納入11個RCT，meta分析結果顯示，對高血壓患者實施延續護理，能有效提高其生存質量，并且干預時間越長，患者生存質量提高越明顯。納入人群來源于我國9個省市，提示本研究適用人群范圍較廣，敏感性分析提示本研究結果較穩定，表明本研究結果較為可靠。但本研究存在以下局限性：(1)干預措施的異同。延續護理是一個綜合性的概念和護理方法，由于每一所醫院，每一個醫護人員的能力及醫院本身的資源條件限制等因素，每所醫院所采納的延續護理措施均不同，干預措施的不一致有可能導致本研究結果的異質性差異[15]。(2)本文納入的11個研究方法學質量評價均為B級，表明所納入研究方法學存在一定缺陷。本次納入的11篇文獻中，僅6個研究描述了隨機的具體方法和過程(55%)，所有研究均未描述分配隱藏的方法，對結果可能有一定的影響，有待進一步行高質量的RCT來證實；(3)納入的研究對象不同。本研究納入的研究對象均為符合WHO診斷標準的高血壓患者(收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg),但是未對高血壓患者進行分級，一、二、三級高血壓患者的生存質量改善情況可能也會有所差異，有可能導致研究結果有差異。(4)納入研究均采用SF-36量表作為測量高血壓患者生存質量改善情況的依據，具有主觀性，不同的研究對象對自己的生存質量的改善具有不同的主觀體驗，有可能對研究結果差異有影響。(5)本研究發表偏倚檢測提示可能存在發表偏倚，可能與未納入公開發表的文獻或陰性的結果難以發表有關。

[1] Naylor MD, Brooten DA, Campbell RL, et al. Transitioal care of older adults hospitali-zed with heart failure: a randomized, controlled trial[J]. J Am Geriatr Soc, 2004, 52(5)：675-676．

[2] Higgins JPT, Green S. Cochrance handbook f or system at icreviews of interventions [DB/OL]. [2009-03-03] .www .Cochrane handbook.org.

[3] 許軍,胡敏燕.健康測量表SF-36[J].中國行為醫學科學，1999,8(2)：150-150.

[4] 丁艷菊.個體化延續護理對改善高血壓患者生存質量的效果分析[J].中國農村衛生，2015,8(6):53-53.

[5] 吉云蘭,崔秋霞,單君,等.個體化延續護理對改善高血壓患者生存質量的效果[J].護士進修雜志，2012,27(15):1401-1403.

[6] 路海燕.延續護理對改善高血壓患者生存質量的作用[J].中國保健營養(中旬刊)，2014，15(2):506-507.

[7] 王詠梅.延續性護理對高血壓患者血壓及生活質量的影響[J].實用臨床醫藥雜志,2015，19(2):4-7.

[8] 肖玉竹.個體化延續護理對改善高血壓患者生存質量研究[J].中國保健營養(下旬刊),2014，24(7):4009.

[9] 閆博琳,路英,王佳,等.延續性護理對老年H型高血壓認知功能障礙患者生活質量的影響[J].中華現代護理雜志，2015，21(10):1139-1143.

[10] 于愛霞.家庭訪視干預改善社區老年高血壓患者生存質量的效果研究[J].中國民康醫學，2011，23(10):1205-1208.

[11] 宇芬.個體化延續護理對高血壓患者生存質量的影響[J].醫學信息 ，2014，27(10):140.

[12] 黃雯倩.探討個體化延續護理對高血壓患者生存質量的改善效果[J].中國醫藥指南，2014，12(36):341-342.

[13] 張家芹.個體化延續護理對高血壓患者生活的影響研究[J].健康必讀(中旬刊)，2013，12(8):485-486.

[14] 張友菊.個體化延續護理對改善高血壓患者生存質量的效果觀察[J].特別健康，2014，3(6):200-201.

[15] 程麗楠，崔文香，崔英善.循證護理對中國自然分娩產婦產程結局干預效果meta分析[J].中國公共衛生，2015,31(3)：288-291.

[16] 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華心血管病雜志，2011，39(7)：579.

貴州省衛生和計劃生育委員會科學技術基金(編號:gzwjkj2014-2-171)；貴州省衛生和計劃生育委員會委托課題(編號:gzwjkj2014-7-75)；遵義醫學院研究生社會實踐項目(編號：zy-yjs2015007)。

R473

B

1000-744X(2016)03-0325-04

2015-11-07)

△通信作者，E-mail：yuchangyin68@163.com