肩關節鏡輔助下Bankart修復結合Remplissage術治療復發性肩關節前脫位的臨床療效分析

劉修齊 劉毅 吳術紅 曾純

( 1.遵義醫學院，貴州 遵義 563000；2.遵義醫學院附屬醫院關節外科，貴州 遵義 563000)

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肩關節鏡輔助下Bankart修復結合Remplissage術治療復發性肩關節前脫位的臨床療效分析

劉修齊1劉毅2△吳術紅2曾純1

( 1.遵義醫學院，貴州 遵義 563000；2.遵義醫學院附屬醫院關節外科，貴州 遵義 563000)

肩關節鏡； Bankart損傷； Hill-Sachs損傷； 復發性肩關節前脫位； Remplissage術

肩關節脫位發生率約為2%[1]，在年輕患者中其最常見的并發癥是復發性脫位。復發性肩關節脫位以前脫位發生率最高，好發于青狀年男性；術中僅注重軟組織修復而忽略骨性結構的處理，術后大部分患者復發脫位，Hill-Sachs損傷是單純行Bankart修復術失敗的重要原因[2]，因此肩關節鏡下修補Bankart損傷的同時應注重Hill-Sachs損傷的處理，重建肩關節穩定性，降低再發脫位風險。2013年1月至2014年8月，我科采用肩關節鏡下Bankart修復結合Remplissage術治療22例復發性肩關節前脫位，取得滿意臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組研究有22例患者，其中男 16例，女6例；左側7例，右側15例；年齡最大者44歲，最小者16歲，平均28.9歲；車禍傷2例，牽拉傷17例，摔傷3例；22例患者均為前下方不穩，術前平均脫位次數為7.2次；22例復發性肩關節前脫位患者MRI示關節盂唇與關節盂緣之間信號強度增加，三角形變鈍及肱骨頭后上方缺損處信號增強。納入標準：由Bankart損傷合并Hill-Sachs損傷導致的復發性肩關節前脫位；排除標準：后向不穩定，多向不穩定，巨大Hill-Sachs損傷，骨性Bankart損傷>20%，術后參加高強度運動者，既往行關節鏡下bankart修復術失敗者。

1.2 手術方法 插管全麻下，取健側臥外展牽引位，建立肩關節鏡入路，置入關節鏡，按順序進行肩關節腔內探查。本組中19例患者鏡下可見盂唇-肩關節囊-韌帶復合體與盂唇分離、移位(即Bankart損傷 )，3例患者見肩胛盂前下緣撕脫骨折(骨性Bankart損傷)，所有患者均可見肱骨頭后上方壓縮性骨折(即Hill-Sachs病變)，活動肩關節存在有“咬合”性Hill-Sachs損傷或者骨性缺損>25%肱骨頭周徑；使用剝離器剝離粘連的盂唇-關節囊-韌帶復合體，去除愈合的瘢痕組織，顯露出新鮮骨面；將克氏針置于肩盂緣3:00、4:30、5:00(右肩)的位置或者9:00、7:30、7:00(左肩)的位置。與關節盂約成45°，在肩盂緣新鮮骨面預導向孔，金屬縫合錨釘沿導向孔擰入肩盂內，將盂唇—肩關節囊—韌帶復合體提拉復位至錨釘位置收緊后打結固定圖；予1-2錨釘置入Hill-Sachs損傷區，將岡下肌肌腱及后方關節囊充填于其中，錨釘縫合線于岡下肌、三角肌間隙打結。關閉關節鏡入口。

1.3 術后處理 (1)重點保護期(術后1～2周):術后當日冰敷，24 h后熱敷，予以前臂吊帶固定，術后指導患者做握拳及肘、腕關節主動活動，被動外展肩關節30°，前屈30°；(2)一般保護期(術后3～6周)活動度訓練：除外旋外，逐漸被動增加肩關節各個方向活動度，由被動活動逐漸過渡為主動活動，肩周肌肉逐漸從等長訓練至抗重力訓練；(3)強化訓練期(術后7～12周)活動度訓練：允許外展位外旋，逐步達到肩關節各個方向的正常活動，肩周肌肉從抗重力訓練加強至抗阻力訓練；(4)運動前期(術后4～6個月)，加強肩關節周圍肌肉力量訓練、本體感覺訓練，6個月后可以進行非對抗性體育活動。

2 結 果

本組22例患者均獲得隨訪，術前及術后1年肩關節ASES評分和Constant-Murley評分見表1，術后所有患者均未出現再次脫位，術后恐懼試驗陰性，1例患者出現肩關節僵硬，由表可見該復合手術治療復發性肩關節前脫位臨床療效確切，肩關節穩定性及活動度明顯改善。

組別術前術后tPASES評分(57．61±5．47)(88．04±5．53)26．390．00Constant?Murley評分(62．05±8．96)(88．64±6．09)16．620．00

3 討 論

肩關節的穩定性取決于靜力性和動力性穩定結構，其中任何一部分損傷均可導致肩關節不穩。以肩關節前下方穩定性最差，受到外力時肱骨頭易由此處脫出。復發性肩關節前脫位常見病理損傷類型有：盂唇損傷(包括Bankart損傷、ALPSA損傷、SLAP損傷)，Hill-Sachs損傷，肩袖損傷等[3]；而Bankart合并Hill-Sachs損傷是復發性肩關節前脫位中常見損傷類型。

研究[4]表明初次脫位患者中Hill-Sachs發生率為40%～70%，在復發性脫位中高達80%～93%。反復肩關節脫位加劇了Hill-Sachs損傷程度，Hill-Sachs損傷程度的增加進一步使肩關節穩定性降低。復發性肩關節前脫位不僅與Hill-Sachs損傷程度有關，也與損傷類型、方向及位置等因素相關[5]，以Hill-Sachs損傷的位置發揮著更為重要作用。其所處位置及方向可與肩胛盂前緣發生“咬合”，“咬合”性Hill-Sachs損傷與肱骨頭及肩胛盂骨性缺損有關[6]。研究[7]發現伴有骨性缺損的肩關節不穩行關節鏡下Bankart修復術后復發率高達67%，而合并“咬合”性Hill-Sachs損傷的患者術后失敗率竟高達100%。對伴有“咬合”性Hill-Sachs損傷引起的復發性肩關節前脫位患者，主張同期手術處理“咬合”性Hill-Sachs損傷(行關節鏡下Remplissage術)。隨著關節鏡發展，肩關節鏡下Remplissage術將岡下肌肌腱及后方關節囊充填于Hill-Sachs損傷區，有效將關節內的損傷轉化為關節外損傷，從而阻止咬合的發生，術后無明顯并發癥及肩關節外旋功能受限。

研究[1]發現肩關節術前脫位次數與脫位總時間影響著手術方案的選擇。術前脫位次數及脫位總時間均破壞了肩關節靜力性穩定結構而影響肩關節穩定性；初次肩關節脫位患者中64%僅需行Bankart修復術，該類患者中Hill-Sachs損傷較小，不需行輔助性Remplissage術；2次或更多次復發性肩關節前脫位患者中Hill-Sachs較大，86%該類患者需行Bankart修復加Remplissage術或Lartarjet截骨術，根據骨性缺損大小決定具體手術方案；

肩關節脫位復發有很多不同的危險因數，以年齡最為重要。M.L.Remsey等[8]報道肩關節前脫位在年輕患者中有很高的復發率；根據G.Porcellini等[9]觀點認為年齡、男性、脫位總時間是復發的重要危險因素；研究[10]發現初次脫位年齡<20歲患者中90%出現脫位復發，在20～40歲的患者中有60%，在40歲以上患者中僅為10%。因此在年輕患者中初次肩關節前脫位復發可能性大，建議盡早手術治療，避免反復脫位加重盂肱關節骨性缺損[4]及盂肱關節創傷性關節炎，增加手術復雜性及影響遠期臨床療效。

本組研究中，肩關節鏡輔助下Bankart修復結合Remplissage術治療復發性肩關節前脫位，術后隨訪均未再次出現脫位，肩關節穩定性及功能良好，鑒于本研究樣本量相對較少，隨訪時間較短，遠期療效還有待臨床進一步隨訪和觀察。

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1000-744X(2016)03-0286-03

2015-10-15)

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