早期應用左西孟旦對急性前壁心肌梗死伴心功能不全行急診PCI治療患者的療效觀察

張東偉 康艷霞 閆文俊 劉麗媛 郭艷杰 曹艷杰 范延紅

(1第四軍醫大學西京醫院心臟內科，陜西 西安 710032；2第四軍醫大學唐都醫院腫瘤科，陜西 西安 710038)

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·經驗交流·

早期應用左西孟旦對急性前壁心肌梗死伴心功能不全行急診PCI治療患者的療效觀察

張東偉1康艷霞2△閆文俊1劉麗媛1郭艷杰1曹艷杰1范延紅1

(1第四軍醫大學西京醫院心臟內科，陜西 西安 710032；2第四軍醫大學唐都醫院腫瘤科，陜西 西安 710038)

目的 評估早期應用左西孟旦對急性前壁心肌梗死伴有心功能不全行急診PCI治療患者的療效。方法 70例12 h內發言急性前壁心肌梗死伴有心功能不全行急診PCI治療患者隨機分為治療組及對照組，除常規治療外，治療組給予左西孟旦，對照組給予多巴酚丁胺，24 h后觀察兩組患者血壓、心率、BNP水平、LVEF及LVEDD，并于1個月后進行隨訪，觀察患者心率、BNP水平、LVEF、LVEDD、6 min步行距離，以及急性左心衰、腦卒中、再次血運重建等不良事件。結果 (1)與對照組比較，經使用左西孟旦后，患者心率、BNP水平下降更明顯，LVEF顯著升高，具有統計學意義；(2)隨訪1個月后，與對照組相比，治療組患者BNP水平明顯下降，LVEF顯著升高，LVEDD明顯縮小，6 min步行距離明顯延長。結論 對于發病12 h內的急性前壁心肌梗死患者，早期應用左西孟旦，可有效改善心功能，且在發病1個月時仍然表現出對心功能以及相關事件的積極意義。

急性前壁心肌梗死； 急診PCI； 左西孟旦

急性心肌梗死常見并發癥包括心力衰竭、心源性休克等，而這些并發癥更易在急性前壁心肌梗死患者中出現[1]。左西孟旦，在急性前壁心肌梗死合并心功能不全患者發病急性期應用是否能改善患者預后，目前尚無明確結論，本研究目的在于評估早期應用左西孟旦對急性前壁心肌梗死伴有心功能不全行急診PCI治療患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年4月至2015年3月期間，我科收治的急性前壁心肌梗死患者伴心功能不全患者共70例，年齡18～75歲。所有患者均為發病12 h內，入院后成功接受了急診PCI再灌注治療。急性前壁心肌梗死診斷依據：突發的持續性胸痛、胸悶等典型癥狀；心電圖表現心前壁導聯ST段抬高，并有動態變化；心肌標志物(肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶)升高，并有動態變化。

1.2 入選和排除標準 入選標準：(1)臨床診斷為急性前壁心肌梗死；(2)伴有左心功能不全，EF值<50%；(3)在發病12h內行急診PCI成功開通罪犯血管，或造影證實罪犯血管已自通。排除標準：(1)本次發病之前有心肌梗死病史；(2)本次發病之前存在心功能不全；(3)有血流動力學意義的瓣膜性心臟病或先天性心臟病；(4)有肥厚性或限制性或擴張性心肌病；(5)入選2 d內應用過強心藥物，如洋地黃類、米力農、氨力農等；(6)嚴重肝腎功能不全者；(7)合并其他系統嚴重疾病者。

1.3 分組及給藥方法 70例患者隨機分為對照組34例與治療組36例。兩組均給予阿司匹林、氯比格雷、ARB/ACEI、β受體阻滯劑、他汀類、低分子肝素等常規治療。治療組除常規治療外，給予左西孟旦，給藥方法：于PCI術后1 h內給予左西孟旦(齊魯制藥有限公司)，溶于5%葡萄糖溶液中，負荷劑量12 μg/kg靜脈注射(>10 min)，之后以0.1 μg/(kg·min)速度微量泵注射1 h，隨后給予0.2 μg/(kg·min)速度微量泵注射23 h。對照組出給予常規治療外，給予多巴酚丁胺，給藥方法，于PCI術后1 h內給予多巴酚丁胺微量泵注射，初始劑量2 μg/(kg·min)，1 h后，改為4 μg/(kg·min)維持23 h。

1.4 觀察指標 記錄PCI術后，使用左西孟旦前以及使用后24 h，患者的心率、低血壓狀態(<90/60 mmHg)、B型腦鈉肽(BNP)、左室射血分數(LVEF)、左室舒張末內徑(LVEDD)等。對患者進行1個月隨訪，比較兩組患者隨訪1個月時心率、BNP、LVEF、LVEDD、6 min步行距離。記錄患者自發病到1個月隨訪期間的腦卒中、再次血運重建、嚴重出血、死亡等不良事件。

2 結 果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組間性別、年齡、吸煙、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、發病時間、冠狀動脈病變情況等一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者用藥前后低血壓心就率、心功能變化 左西孟旦治療前后，兩組患者低血壓發生率差異無統計學意義；兩組患者心率均較治療前明顯減慢，治療組減慢更明顯，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者BNP水平均較治療前降低，治療組降低更明顯，差異有統計學意義；兩組患者LVEF均較治療前升高，治療組升高更明顯，差異有統計學；但LVEDD兩組間無統計學差異，治療前后無明顯變化。見表2。

組別BP<90/60mmHg心率/(次/min)BNP/(pg/mL)LVEF/%LVEDD/mm用藥前 對照組3109．5±9．61257±151．633．1±10．249．6±8．5治療組4111．2±8．71193．27±153．1 34．7±9．251．3±9．2用藥24h后 對照組192．7±7．9?927±112．5?38．2±7．1?50．2±9．5治療組2 85．2±10．3?△ 756±97．6?△ 43．3±9．2?△ 51．4±11．5

注：與用藥前比較，*P<0.05；用藥后，治療組與對照組比較，△P<0.05。

2.3 隨訪 對兩組患者行1個月隨訪，1個月后兩組患者心率差異有統計學意義；BNP水平治療組低于對照組，差異有統計學意義；治療組LVEF高于對照組，差異有統計學意義；治療組LVEDD<對照組，差異有統計學意義；而6 min步行距離，治療組長于對照組，差異有統計學意義。而其他不良事件，對照組共3例，治療組3例，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

組別心率/(次/min)BNP/(pg/mL)LVEF/%LVEFDD/mm6min步行距離/m腦卒中/%再次血運重建/%嚴重充血死亡治療組67±7．8223．27±53．1?54．6±9．7?51．3±9．2?573．0±84．5?0000對照組68±5．6354．3±51．646．2±11．359．6±8．5496．0±68．501(2．94)03

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討 論

鈣離子增敏劑包括：Ⅰ型鈣離子增敏劑通過變構調節或直接作用來提高肌鈣蛋白C和Ca2+的親和力，從而增加心肌收縮力；Ⅱ型鈣離子增敏劑作用于心肌細肌絲，通過調節肌動蛋白，增加心肌纖維對Ca2+的敏感性，但不影響肌鈣蛋白C和Ca2+的親和力；Ⅲ型鈣離子增敏劑直接作用于橫橋，不依賴Ca2+，起到肌動蛋白—肌球蛋白三磷酸腺苷(ATP)酶的活性[2]。左西孟旦屬Ⅱ型鈣離子增敏劑，其作用機制包括：(1)不增加細胞內鈣離子濃度，僅提高心肌收縮蛋白對鈣離子的敏感性，在鈣離子誘導的心肌收縮過程中，肌鈣蛋白空間構型穩定性增加，從而使心肌收縮力增強；(2)較高的左西孟旦血藥濃度(>0.3 μmol/L)具有磷酸二酯酶抑制作用，從而起到增強心肌收縮力作用；(3)左西孟旦可開放血管平滑肌K+離子通道，從而使血管擴張，減輕心臟負荷；(4)左西孟旦還具有抗炎、抗氧化、抗心肌細胞凋亡等作用。

左西孟旦與其他正性肌力藥物比較具有如下特點：不增加細胞內鈣離子濃度下，增加心肌收縮力；不引起鈣超載保護心肌，不易導致惡性心律失常；不影響心臟舒張功能；擴張 冠狀動脈血管，增加血液及氧氣供應，不增加心肌耗氧；不增加死亡率，從而改善預后等。因此，左西孟旦常用于心功能不全患者，并被指南推薦。研究[3]結果表明治療組顯著減少心肌運動功能減退的總數段；同時，顯著減少了壓力—容積面積、收縮末壓和容積指數等。

本研究通過對左西孟旦早期應用于已行急診PCI術的前壁心肌梗死患者進行對照觀察，發現應用左西孟旦24 h后，患者心率、BNP下降，LVEF有所升高，且較對照組具有統計學意義；隨訪1個月后，較對照組，治療組患者BNP明顯下降，LVEF明顯升高，LVEDD明顯減小，6 min步行時間明顯延長。本研究發現左西孟旦不但在急性期有助于改善患者心功能各項指標，且在1個月時仍然表現出對心功能以及相關事件的積極意義。

[1] 徐敏，柏小川，涂清鮮，等. 不同治療方式對急性心肌梗死患者左心功能的評價[J]. 貴州醫藥, 2013, 37(6), 504-506.

[2] 孫寶瑩. 左西孟旦在急性心力衰竭治療中的應用進展[J]. 中國藥房, 2011, 22(18): 1718-1720.

[3] Sonntag S, Sundberg S, Lehtonen LA, et al. The calcium sensitizer levosimendan improves the function of stunned myocardium after percutaneous transluminal coronary angioplasty in acute myocardial ischemia[J]. J Am CollCardiol，2004，43(12):2177-2182.

國家自然科學基金(81370194)；國家力生心血管健康基金會領航基金項目(LHJJ20140771)

R542.2+2

B

1000-744X(2016)03-0261-02

2015-11-03)

△通信作者， E-mail:kyx_522@163.com