成揚運用升降散合小柴胡湯治療非酒精性脂肪性肝病合并高脂血癥經驗探析*

陳天陽 成 揚

1.上海浦東新區傳染病醫院肝病科 (上海， 201299) 2.上海中醫藥大學附屬曙光醫院

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指除外酒精和其他明確的肝臟損害因素所致的，以彌漫性大細胞性脂肪變和肝細胞內脂肪過度沉積為主要特征的臨床病理綜合征，包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化和肝硬化等，后者還可進展為肝細胞癌[1，2]。NAFLD是代謝綜合征的肝臟表現的一個組成部分，它代表了心血管疾病發展的一個危險因素，獨立于糖尿病、高血壓和肥胖的存在[3]。流行病學調查顯示，NAFLD在西方國家有20%～30%的患病率，世界范圍內為2%～4%，與人們的學習、工作壓力，不良的飲食及生活習慣有關，并且發病率呈逐漸上升的趨勢[4]，已經嚴重威脅到人類的健康。在臨床上NAFLD常常合并有高脂血癥，及時有效的治療能夠減輕病情進一步加重。目前西醫并沒有療效特別好的藥物，僅僅是針對病因和其他相關因素的治療，并且部分藥物具有一定的肝毒性，而中醫藥則可以發揮一定的預防和治療作用，具有保肝、降酶、降血脂等作用，并且副作用較小。

成揚教授系上海中醫藥大學附屬曙光醫院主任醫師，在中國中西醫結合學會肝病專業委員會等多個全國和地方學會任職，系上海市科委"啟明星"、上海中醫藥領軍人才"學術共同體"成員、上海市浦東新區中醫藥領軍人才，主持國家自然科學基金、上海市科委、上海市自然科學基金、上海市衛計委、上海中醫藥大學、浦東新區科委、浦東新區衛計委等項目。長期從事脂肪肝的中醫臨床及基礎研究，臨床經驗豐富，中醫理論造詣深厚，對NAFLD合并高脂血癥的臨證有其獨到見解。近年來成揚教授運用升降散合小柴胡湯治療NAFLD合并高脂血癥有很好的臨床療效。筆者將其理論認識及治療經驗整理如下，以供交流參考。

1 NAFLD與高脂血癥

隨著肥胖癥及相關代謝綜合征的發病逐漸低齡化，并且程度日益加劇，對肝臟的損害越來越嚴重[5]，盡管國內外許多學者都致力于探索NAFLD的發病原因與發病機制，但至今仍未完全明確?，F代醫學認為其發病原因與遺傳、代謝、環境因素有著密切關系，身體活動的減少和高脂肪飲食，中樞性肥胖，2型糖尿病，血脂異常和高血壓等是NAFLD發展的危險因素[6]。其發病機制，多數學者比較認同“二次打擊學說”[7]，即脂類在肝細胞的細胞質內聚集引發了一系列細胞毒素的釋放，導致了肝臟的炎癥反應。而高脂血癥是由血清總膽固醇或甘油三酯水平過高所引起的，與脂肪肝發病密切相關,以甘油三酯尤為重要[8]。隨著大量的甘油三酯在肝臟內沉積，脂肪肝的程度也呈加重趨勢[9]。二者關系密切，相互影響。同時高脂血癥又是心、腦、腎等疾病的主要危險因素，所以，成揚教授認為在治療NAFLD的同時，降血脂也是一個不能忽視的問題。

2 病因病機

中醫古籍中并沒有記載NAFLD的病名，但根據臨床表現和體征，大致可歸屬中醫的“脅痛”、“肝著”、“積聚”、“痞滿”、“痰證”、“肝瘀”等范疇。因為此病多因病程較長、纏綿日久而成，故其病因病機較為復雜。在其病理演變過程中各種病因相互影響、互為因果，如飲食不節，恣食肥甘厚膩，傷及脾胃，脾失健運；或七情內傷，情志失調，肝氣郁結，肝氣犯脾，脾失健運；或病后失調，脾胃虛弱，脾失健運，水濕內停，濕聚成痰，痰郁日久化熱，痰濕阻滯，氣機不暢，瘀血內停，阻滯脈絡，郁結于肝而發病。

成教授認為NAFLD初期大多無明顯的臨床癥狀和體征，常得不到人們的重視。隨著病情的發展將會進一步加重轉變為脂肪性肝炎甚至肝纖維化和肝硬化。成教授經過長期的臨床與實驗研究，認為NAFLD主要是氣機失調所引起。《素問·六微旨大論》說：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有?！薄夺t學求是》說：“明乎臟腑陰陽升降之理，凡病皆得其要領”，這充分說明氣機的運動，對人體的生命活動重要性。就五臟六腑而言，脾胃為臟腑氣機上下升降的樞紐，同居中焦，脾氣主升而胃氣主降。脾氣上升則助腎氣、肝氣上升，胃氣主降，則助心氣、肺氣下降；“肝居于左，肺藏于右”肝臟主升發，肺氣主肅降，肝升肺降，升降協調，對全身氣機的調節有著重要作用；心居上焦，腎居下焦，心火下降以溫腎水，腎水上升使心火不亢，以達到心腎相交，氣機調暢，共同構建陰陽平衡體。氣機失調則百病叢生，一旦氣機失調，五臟六腑失去氣化功能，機體的新陳代謝功能失衡，勢必會導致各種疾病的發生[10]。

然肝為將軍之官，喜條達而惡抑郁。主疏泄，調暢全身氣機，情志不遂，肝郁氣結，氣機阻滯，則水濕、痰飲、淤血內停，郁結于肝而發本病。所以氣機失調，導致肝郁氣滯是NAFLD的主要病機。同時《金匱要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。所以在治療上應以疏肝健脾為主，兼以行氣活血。肝氣調達，則助脾氣升降協調，脾運健旺，則可滋養肝臟。

3 升降散合小柴胡湯治療NAFLD的依據

升降散是中醫醫家十分推崇的名方，其雛形首見于明代龔廷賢《萬病回春·瘟疫門》，載為內府仙方。明代張鶴騰《傷暑全書》將其收錄為治暑良方，后得清代醫家楊栗山的發揮，載于《傷寒瘟疫條辨》，將其作為治療瘟疫15方之首。此后，升降散廣泛應用于臨床。該方原由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃、黃酒、蜂蜜這6味藥組成，而后世多以前4味入藥。四藥合用寒溫并用，升降相因，具有升清降濁的作用。小柴胡湯則出自漢代張仲景的《傷寒論》，是治療少陽樞機不利的名方，具有和解少陽樞機之功效。其方有柴胡、黃芩、半夏、人參、大棗、生姜、炙甘草等7味藥組成。全方辛開苦降，寒熱并用，攻補兼施，具有疏利三焦，調達上下、宣通內外和暢通氣機的作用。兩方相須為用，更能增強全身臟腑氣機的運化。

基于長期臨床實踐，成教授認為只要病機總屬氣機失調，無論外感內傷、虛實寒熱都可以應用升降散合小柴胡湯來調節臟腑氣機。NAFLD 是由于情志不遂，導致肝氣郁結，橫逆乘脾，脾運不健，則聚濕生痰，導致水濕、痰凝、瘀血聚集于肝所致。故用升降散合小柴胡湯調暢氣機，氣機條暢，則水濕、痰凝、瘀血自消，機體恢復正常。

現代藥理學研究表明，僵蠶具有抗凝、抗血栓、抗驚厥、抗癌、降糖，降脂作用[11]。蟬蛻具有鎮咳、祛痰、平喘作用、抗驚厥作用、抑菌作用[12]，以及具有顯著改善高脂血癥病理狀態下的血液流變學作用[13]。大黃具有止血、改善血液流變性和降低血脂，利膽保肝，解熱抗炎等作用[14]。姜黃具有抗菌抗炎及抗病毒、抗氧化、降低血脂血糖、抗腫瘤作用[15]，其提取物姜黃素能夠顯著降低高脂飲食誘導NAFLD大鼠血清學指標，對大鼠非酒精性脂肪肝具有良好的防護作用[16，17]。柴胡具有抗炎、抗腫瘤、保肝、解熱和免疫調節等作用[18]。黃芩具有抗菌、抗病毒、抗炎、抗過敏、抗腫瘤，對肝臟、心血管、神經系統有保護作用[19]。半夏則具有鎮咳、抗潰瘍、降血脂、鎮靜催眠等作用[20]。諸藥合用，共奏保肝降脂的作用。所以說升降散合小柴胡湯治療NAFLD合并高脂血癥也是有一定的現代藥理學依據。

4 病案舉例

陸某，男，44歲。初診日期：2015年9月20日?；颊咭浴坝颐{肋下隱痛不適2月余，加重1周”為主訴來診。于外院檢查腹部B超：提示中度脂肪肝。肝功能：ALT 108 U/L，AST 94 U/L。血脂：甘油三酯3.5mmol/L高密度脂蛋白0.78mmol/L，低密度脂蛋白3.45mmol/L，血清總膽固醇5.6mmol/L。刻下癥：右脅肋部時有隱痛，胃納可，睡眠可，大便溏薄，小便正常。鞏膜無黃染，無肝掌、蜘蛛痣。腹平軟，肝臟肋下可觸及，未觸及脾臟。舌淡紅，舌下脈絡顏色紫暗，苔白膩，脈弦略細。否認病毒性肝炎病史，及其他病史。西醫診斷：非酒精性脂肪性肝病合并高脂血癥。中醫診斷：脅痛；辨證：肝郁氣滯脾虛證；治法：疏肝解郁，健脾化濕，活血化瘀；方以升降散合小柴胡湯加減。

初診方藥用：僵蠶、蟬蛻、姜黃各9g，制大黃、柴胡、制半夏各6g，丹參、山楂、桃仁、澤瀉各15g，黨參10g，白術18g，荷葉3g。14劑，水煎服，1劑/d，分2次口服。并囑咐患者適當運動，飲食宜清淡，忌辛辣油膩。

2015年10月8日二診：患者訴右脅肋疼痛不適癥狀消失，睡眠差，大便軟，其他未訴異常，舌脈同前。復查肝功能：ALT 87 U/L， AST 63 U/L； 血脂：甘油三酯2.3mmol/L，高密度脂蛋白0.86mmol/L，低密度脂蛋白3.25mmol/L， 血清總膽固醇5.17mmol/L。仍守原方繼續治療，因睡眠較差，原方加合歡皮15g，夜交藤15g，21劑，水煎服，1劑/d，分2次口服。

2015年11月6日三診：患者未訴不適，肝功能：ALT 47 U/L，AST 33 U/L， 血脂：甘油三酯1.4mmol/L，高密度脂蛋白1.18 mmol/L， 低密度脂蛋白3.26 mmol/L， 血清總膽固醇4.63 mmol/L。繼續原方鞏固治療。2015年12月20日四診：患者肝功能、血脂正常。

按：患者以右脅部不適來門診就診，辨證屬中醫脅痛?；颊咭蚯橹静粫常螝庥艚Y，氣機失調，可導致氣滯，不通則痛，故脅肋部疼痛；肝氣郁滯，橫逆犯脾，脾失健運，則聚濕生痰，故苔白膩；氣機失調，血液運行停滯，則導致淤血的形成，故舌下脈絡顏色紫暗；脈弦，弦脈主氣滯；脈略細，大便溏薄，說明患者伴有脾虛癥狀。故采用升降散合小柴胡湯加減。小柴胡湯和解少陽合并調暢全身氣機的升降散，兩方相須為用，增強全身氣機的運化。由于氣能行血，氣能行津，故全身氣機調暢，淤血，痰濕自除。合丹參，桃仁增強活血化瘀之功效，荷葉，白術，山楂、澤瀉，健脾化濕消脂。諸藥相合共奏疏肝解郁、健脾化濕、活血化瘀之功效。

5 結語

綜上所述，升降散合小柴胡湯能夠有效的減輕非酒精性脂肪性肝病合并高脂血癥的臨床癥狀，具有保肝、降酶、降脂、促進肝功能恢復的作用，在臨床上取得了良好的療效。在對NAFLD治療上我們應該早發現早治療，同時調整飲食、適當運動，做到未病先防、既病防變，阻止病情的進一步發展。

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