從英美醫療服務體系看我國醫養結合模式的推廣

王澤華 首都經濟貿易大學金融學院

從英美醫療服務體系看我國醫養結合模式的推廣

王澤華 首都經濟貿易大學金融學院

中國已經逐漸進入老齡化社會，在國家大力推動養老產業發展的過程中，醫養結合成為大家關注的熱門話題。醫養結合作為一種將養老機構的生活照料和醫院的康復關懷融為一體的新型養老服務模式，正逐漸成為解決養老問題的一大趨勢。我國雖然建立了一些醫養結合試點單位，但整體還處于摸索階段，如何更好更快地推進醫養結合的發展成為當前的熱點問題。

一、中國醫養結合的現狀

我國目前醫養結合主要模式有三種:養老機構引入醫療機構、醫療機構增設養老機構、醫療機構與養老機構相互合作。第一種模式：養老機構中開設醫療機構，典型代表如泰康之家燕園養老社區。在當前人口老齡化和老年人帶病生存期延長并且對醫護需求旺盛的環境下，養老機構開設醫療機構因其能滿足為老人提供醫療服務而優勢凸顯。但公辦養老機構和民辦養老機構差距較大，民辦養老機構在缺乏政策和資金支持的情況下，大部分難以承受開設醫療機構的資金和人員負擔。因此在養老機構開設醫療機構可能會加劇養老機構的兩級分化，有失醫療服務公平。第二種模式：醫療機構中開設養老機構，典型代表如重慶醫科大學附屬第一醫院青杠老年護養中心。這種模式是將部分醫療機構進行結構和功能調整，將其轉型為老年康復院、老年護理院等醫養結合服務機構。在醫療機構中開設養老機構的優勢在于能夠為老人提供持續性的醫療服務，同時還能夠解決大型公立醫院的“壓床”現象，充分有效利用資源。但在醫療機構中增設養老機構可能會增加中小型醫療機構的經濟負擔與運營成本，此外還可能發生濫用醫療保險基金的風險。第三種模式：醫療機構與養老機構合作，典型代表是北京泰康醫院與頤樂之家養老院的合作。這種醫養結合運作方式是醫院的醫師和護士會經常性地去養老機構對患者進行醫治，養老機構的老人突發疾病時可第一時間聯系合作醫院獲得專業救治。其優勢在于養老機構能夠借助醫療機構增強其功能，醫療機構可以借助養老機構的養老服務減少壓床率并做好老年人的健康管理。但是醫養合作雙方大多是高端養老機構和大型醫療機構，普及率低。同時，兩個機構合作受到地理位置、醫療與養老制度的協調、人員管理方面等因素制約。

二、英、美等國醫療養老服務模式的經驗借鑒

目前世界各國中，最為知名的醫療養老服務模式是英國政府主導的NHS醫療服務體系與美國凱撒醫院集團的凱撒模式。美國凱撒模式的特點是運行效率高且注重參保人員的疾病預防管理，英國的NHS醫療服務體系注重公平并體現普惠性。

（一）美國凱撒模式

凱撒模式是美國非常知名的健康管理模式，美國各地區的凱撒醫院均獨立經營，基本架構為保險公司、醫院集團、醫師集團三位一體。其中保險公司是負責銷售保險以籌集經費；醫院集團是為醫療服務提供場所，只收取很小比例的病人自付費用；醫師集團定期與凱撒談判以獲得撥款，并給病人提供醫療服務。凱撒集團奉行的是集醫療保險和醫療服務于一體的管理理念，即醫療機構和保險公司是利益統一體。凱撒模式的優越性體現在：一是注重健康管理，防范疾病的發生。凱撒醫院會定期為病人進行體檢，積極治療小病以預防大病。同時也會設立嚴格的凱撒保險投保標準或對一些有抽煙、喝酒等危險因素的人提高保費來提醒投保者養成疾病防范意識。二是激勵機制。凱撒集團的保險公司和醫院運行越好、盈利越多，醫師集團就會從中受益，這會使醫師行醫時考慮凱撒集團整體利益而提高行醫效率。凱撒集團還會對醫師進行培訓以增強其對凱撒行醫理念的認同，加強醫師職業道德。此外，凱撒集團還有評醫制度，這提高了醫師工作的積極性。三是科技的推廣。凱撒集團在部分地區已經實現了病例管理數字化并聯網，此舉有助于提高凱撒集團醫療服務質量和效率。凱撒集團還建立了醫生和病人網上交流平臺、病人網上在線就醫預約平臺等電子化信息系統。但是凱撒在發展過程中也面臨很多問題，如凱撒醫院的醫療費用相對于其他公立醫院較高昂，并且準入門檻較高，難以與大眾化的醫療消費水平相適應等。

（二）英國NHS NHS模式

英國國民醫療服務體系（NHS）被世界衛生組織（WHO）認為是歐洲最大的公費醫療機構和世界最好的醫療服務體系之一。其由政府主導，凡有收入的英國公民必須統一繳納社保費，資金由政府統一管理用于為公民提供醫療服務。最近幾年，NHS進行了以市場為導向的改革，其在提升服務效率、增強醫療機構回應性以及控制醫療費用的增長等方面取得了較好的成效。英國NHS體系之所以成功歸因于以下幾點：一是NHS在提供醫療服務的時候強調公平性與全面性。NHS衛生服務資金依靠國家稅收進行征收，患者個人支付的費用占NHS收入的比例很小。NHS在國家稅收系統支持下實現醫療保健服務的全民覆蓋。二是NHS提供分級保健體制。NHS分級保健分為初級保健和二級保健，初級保健是NHS的主體，一般由家庭診所和社區診所構成，家庭醫師是其核心，也是NHS體系的守門人，其主要職責是負責基礎保健并且以預防為主。二級保健一般是公立醫院，主要負責由初級保健轉診過來的患者及急診患者的醫療服務。三是信息化服務系統。NHS基本上為其公民建立了電子健康檔案。家庭醫師、醫院和社區衛生服務機構實現了互聯網信息共享以提高效率和更好地進行疾病的預防工作。四是醫藥分業制度。NHS體系里，醫師負責開藥而售藥方是獨立于醫院的藥店，此舉有效抑制了過度醫療的現象。但英國NHS體系也有其弊病，如其經費來源主要是靠國家稅收，醫療費用的不斷上漲給政府帶來了不小的財政壓力與負擔。另外，NHS存在服務效率相對較低、病人就醫等待時間長等問題。

（三）美英經驗對我國的啟示

美國凱撒模式以其醫療運營成本低、效率高而出名，這得益于凱撒醫院采取了對疾病的防治一體化措施，如加強疾病預防與早期治療、注重對各專業人員的培訓、有效的人員激勵機制、對各部門之間利益的良好協調等。英國NHS體系由政府主導，以注重公平與廣覆蓋而出名，其堅持公平的理念值得我們學習。英國NHS醫療服務體系提供分級保健體制，建立了以家庭醫師為核心的守門人制度，并建立了醫藥分業制度，這給我國醫養結合產業在提高醫療效率與抑制過度醫療方面帶來了諸多啟示。美國凱撒集團和英國NHS體系在信息化建設過程中的經驗，如美國的病例管理數字化、英國的公民電子健康檔案，也值得我們借鑒。

三、對我國未來醫養結合推廣的建議

（一）提高專業化服務水平，注重健康管理與疾病防范

我國當前推廣醫養結合產業過程中各專業服務人員缺乏、專業化程度低，如對老年人提供護理服務的護理人員需求遠大于供給，持證在崗的護理人員更是少之又少，很多護理人員沒有基本的醫療保健常識。此外，在疾病的預防與防范方面，很多養老機構和醫院不夠重視，沒有具體的預防措施與手段。我們應該學習美國凱撒集團經驗，注重對各專業人員的培養，如開設護理人員專業培訓機構，提高醫護人員的職業技能與護理知識掌握水平。同時要提高護理服務人員的待遇與對其的職業認可度。在健康管理與疾病預防方面，可以發放各種疾病預防手冊，讓病人能夠有基本的疾病預防常識，同時要對病人進行定期體檢，積極治療小病以預防大病。

（二）提高信息化服務水平

我國當前醫養產業信息化服務水平低，醫療機構和養老機構信息渠道不暢通，很多醫養機構沒有建立醫生和病人的網上交流平臺，這使得醫生無法及時了解病人的病情，不利于醫生對病人的診治。因此我們應該學習借鑒凱撒集團和英國NHS醫療體系在信息化建設過程中的經驗，形成養老機構和醫療機構信息化共享機制。如構建病例管理數字化，為每一位患者建立電子健康檔案等，讓養老機構與醫療機構的信息通過網絡共享。同時，還應該建立醫生與病人網上交流平臺，使醫生能夠及時了解病人的健康狀況，以便更好地預防疾病的發生。

（三）建立激勵機制

我國當前醫養結合機構缺乏有效的激勵機制，受傳統的養老服務與醫療服務體制的約束，養老機構與醫療機構在轉型過程中缺乏積極性，因此需要構建一種有效的激勵機制。這方面我們不妨學習凱撒集團的激勵機制，在醫養結合推廣過程中，要使醫療機構與養老機構形成一個利益共同體，如養老機構與醫療機構簽訂協議，如果其對病人的健康護理與疾病防范達到了預定的要求，醫療機構將會劃撥一部分收益給養老機構，以此來提高養老機構服務的積極性。此外，為了提高醫生的服務質量與行醫的積極性，要讓病人對醫生的服務進行評價，讓醫生的收入及升遷與其評分聯系起來。

（四）注重醫療服務的公平性

我國當前醫養結合過程中出現了許多大型公立醫院與大型養老機構強強聯合的現象，醫養結合機構準入門檻高，只為高收入者服務。另一方面，許多小病患者涌入大型醫療機構，造成醫療資源的占用，而一些小型養老機構與較小醫院的醫療養老資源閑置，得不到有效的利用，這不利于醫養結合的發展。我們應該學習借鑒英國NHS醫療體系堅持公平服務的理念，防范兩極分化，要積極推廣各種醫養結合模式，盡可能使大多數人享有醫養結合服務。具體來說，大型的醫療機構可以與多個小型的養老機構合作，或大型的養老機構與多個專業型醫療機構合作，以此來提升小型養老、小型醫療機構的服務和管理水平與醫養結合的普及程度。

（五）建立分級保健體制

我國醫養結合過程中，養老、康復、醫療服務整體性與連續性水平不高，管理上的碎片化現象較為嚴重。因此，可以效仿英國NHS醫療服務體系的分級網絡，在醫院、護理院、養老機構、社區等多種類型“醫養結合”服務中建立多層次、可流動的服務體系，使小病和大病在不同級別的醫療服務里得到救治，實現分級醫療，避免患者都涌向大型公立醫院而出現醫療資源緊張的局面。

四、結語

面對人口老齡化形勢嚴峻、醫養服務需求日益旺盛的社會環境，我國醫養結合發展的步伐也急需加快。在醫養結合實踐與發展過程中，我們要在立足于本國國情的基礎上，借鑒英美等發達國家的經驗，努力提升專業化服務水平、信息化服務水平，建立健全激勵機制、分級保健體制，同時要注重服務的公平性，以使我國未來醫養結合能夠更加規范與高效地發展，走出一條具有中國特色的醫養結合之路。