呼吸機相關性肺炎的危險因素分析及護理策略

劉華龍 葛學娣?

·臨床護理·

呼吸機相關性肺炎的危險因素分析及護理策略

劉華龍 葛學娣?

目的探討影響機械通氣患者呼吸機相關性肺炎（VAP）發生風險的危險因素，并提出針對性的護理應對策略。方法回顧性分析2014年1月至2015年5月監護病房的機械通氣患者臨床資料，采用非條件logistic回歸分析探索誘發VAP發病率的影響因素。結果單因素分析顯示，患者機械通氣時間、抗生素使用時間、留置胃管、人工氣道、使用制酸劑、血清白蛋白水平與VAP發生率相關（P＜0.05）。多因素logistic回歸分析結果顯示VAP發生率與機械通氣時間（OR=33.454，P=0.001）、血清白蛋白水平（OR=0.805，P=0.003）密切相關。結論護理人員應加強機械通氣患者營養支持，盡早脫機，降低VAP發生率。

呼吸機相關性肺炎 危險因素 護理

機械通氣（MV）是救治患者重要的醫療手段，但由此引發的呼吸機相關性肺炎（VAP）已成為ICU機械通氣患者的嚴重并發癥。VAP指患者機械通氣＞48h至拔管后＜48h發生的肺炎［1］，據報道，VAP的發病率4.7%～55.8%，病死率達14%～51.6%［2］。VAP的發生可延長機械通氣時間與ICU留治時間，額外增加住院費用［3］。本文對126例機械通氣患者的VAP發病率及危險因素進行分析，并提出針對性的護理策略，從而降低VAP發生率，提高護理人員的護理質量。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年1月至2015年5月本院ICU及CCU行機械通氣治療的患者126例。納入標準：（1）年齡≥18歲。（2）使用呼吸機時間≥48h。排除標準：（1）轉入本院前已行機械通氣的患者。（2）入院前已出現肺部感染者。按照VAP診斷標準，對使用呼吸機時間≥48h的患者根據其有無發生VAP分為兩組，確診為VAP患者納入VAP組（62例），其中男45例，女17例；年齡20～95歲，平均年齡（74.27±16.99）歲。MV時間≥5d者59例（95.16%）；留置鼻飼管51例（82.26%）。未發生VAP患者納入非VAP組（64例），其中男43例，女21例；年齡37～96歲，平均（71.69±16.92）歲。MV時間≥5d 39例（60.94%）；留置鼻飼管41例（64.06%）。1.2 VAP診斷標準 VAP診斷標準［2］：使用呼吸機＞48h或撤機拔管后＜48h，X線胸片影像可見新的或進行性增大的肺部浸潤性陰影，從氣管、支氣管內定量培養出致病菌，并同時滿足下列≥2項內容：（1）外周血白細胞＞10×109/L或＜4×109/L。（2）體溫＞38℃或＜36℃。（3）氣管、支氣管內出現膿性分泌物。應排除肺水腫、ARDS、肺結核、肺栓塞等疾病。

1.3 方法 查閱患者病歷及護理記錄單，回顧性分析患者相關資料，包括：年齡、性別、醫療診斷、通氣模式種類、人工氣道方式、機械通氣時間、有無留置胃管、是否使用制酸劑、持續使用抗生素時間、氧合指數、血清白蛋白水平。同時記錄患者體溫、血常規、X線胸片及氣管分泌物培養結果。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件。以是否發生VAP為因變量，以影響VAP發生的因素作為自變量，將其中11個變量作單因素分析，計量資料以（x±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 機械通氣患者VAP發生率及轉歸情況 126例患者中VAP患者62例，VAP發生率為49.21%。其中41例治療好轉；7例繼發多臟器功能衰竭，5例并發膿毒血癥；9例因治療無效死亡，VAP患者病死率為14.52%。

2.2 VAP患者的病原菌分布 采用無菌吸痰管經人工氣道吸取氣道分泌物送檢培養，共分離出83株致病菌，其中革蘭陰性菌59株，革蘭陽性菌12株及真菌12株，分別占總菌株的71.08%，14.46%，14.46%，結果顯示革蘭陰性菌仍然是VAP的主要致病菌。

2.3 導致VAP發生的危險因素分析 VAP組與非VAP組比較，在MV時間、抗生素使用時間、留置胃管、人工氣道方式、使用制酸劑、血清白蛋白水平的差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 VAP組與非VAP組患者一般資料及治療情況（x±s）

2.4 導致VAP發生的危險因素的多因素分析 對單因素分析中有統計學意義的自變量進行多因素logistic回歸分析，最后進入回歸方程的是機械通氣時間、血清白蛋白水平。結果顯示，患者機械通氣時間、血白蛋白水平是誘發VAP的獨立危險因素，見表2。

表2 VAP發生危險因素的Logistic分析

3 討論

VAP的發病機制與多種因素有關，患者自身免疫功能下降、呼吸道的防御功能發生障礙，同時氣管插管造成有一定數量或足夠強的致病菌到達下呼吸道，誘發患者發病［4］。本資料顯示，機械通氣時間、抗生素使用時間、留置胃管、人工氣道方式、使用制酸劑及患者血白蛋白水平差異有統計學意義。進一步進行多因素logistic分析，患者VAP發生率與機械通氣時間呈正相關，與血清白蛋白水平呈負相關。

口咽部既是經口氣管插管的必經通道，又是消化道與呼吸道的共同通道，氣管插管破壞了生理氣道的天然阻菌屏障，為定植菌的誤吸與反流創造了條件［5］。此外，通氣時間一旦延長，呼吸機管路中的致病菌會大量繁殖并定植，分泌多糖基質、纖維蛋白等最終形成細菌生物被膜［6］。吸痰過程中吸痰管的機械碰撞造成細菌生物被膜脫落，含有大量細菌的生物被膜碎片下行到氣管，造成細菌性肺炎的發生。按照發病時間，可將VAP分為早發性VAP和晚發性VAP。早發性VAP指機械通氣≤4d，晚發性VAP指機械通氣≥5d［7］。本資料中，VAP組中MV時間≥5d者占95.16%，晚發性VAP更為常見。機械通氣時間較長時，侵入性醫療操作增多，使患者口咽部分泌物容易積聚在聲門下區氣囊上形成生物膜，當氣囊壓力＜20cm H2O時，積聚于聲門下的菌株可漏入下呼吸道，誘發VAP［8］。

本資料顯示，使用呼吸機患者血白蛋白水平越高，其罹患VAP的臨床風險也會相應降低（P=0.003，OR=0.805）。血清白蛋白是反映內臟蛋白水平的重要指標之一，研究表明，血清白蛋白水平降低時胸腺功能減退，機體免疫力低下，CD4+T淋巴細胞數量下降促使支氣管收縮功能及咳嗽反射退化甚至消失，分泌保護支氣管黏膜的黏液減少，呼吸道防御屏障受損，細菌易粘附在呼吸道黏膜上皮引起VAP［9］。當患者發生低蛋白血癥時，提示患者出現營養不良或者分解代謝加速，從而導致機體抵抗力下降，容易發生感染且不易控制。

為減少VAP的發生應盡可能縮短患者機械通氣時間，尤其要縮短第1周的時間［10］，盡可能創造條件在第1周內脫機。對機械通氣患者，采取每日喚醒策略（sedation vacation），每日暫停使用鎮靜劑并試脫機，對心肺功能穩定的患者可每天早上試行脫機。可按照有創-無創序貫療法試行脫機，若成功便嘗試拔管；若脫機失敗，次日再做嘗試。脫機過程中，鼓勵患者自主呼吸及有效咳嗽，減輕其焦慮情緒，積極配合醫護人員醫療操作，爭取早日脫機。

氣管插管患者，每天定時監測氣囊壓力，氣囊壓力一般保持在25～30cmH2O，有條件可使用聲門下吸引裝置，機械胸部震動排痰聯合每2h翻身能有效提高通氣患者氣道分泌物的清除率，建議震動排痰1次/4h。翻身前先吸痰，避免痰液在翻身過程中誤吸入氣管。注意按需吸痰，根據氣道阻力、SpO2、肺部聽診情況等來判斷患者是否需要吸痰，避免反復頻繁吸痰以減少氣道黏膜損傷及感染機會。

機械通氣患者給予充分營養支持，患者胃腸結構與功能完整時首選腸內營養（EN），如EN不能滿足機體代謝所需能量時應積極給予腸外營養（PN）。腸內營養優于全胃腸外營養，可最大限度地減少細菌通過腸黏膜向肝臟和血液移行，并可維持腸道菌群平衡，預防感染［11］。鼻飼前應先回抽胃內容物，觀察其顏色、性狀及胃殘余量，當胃殘余量＞200ml時會增加反流誤吸風險，引起患者胃部膨脹及不適感。在鼻飼前后抬高床頭在一定程度上可減少誤吸和反流，同時有助于改善患者的呼吸功能，使其膈肌下移有利于呼吸肌功能鍛煉。

機械通氣患者VAP發病率較高，嚴重影響患者基礎疾病的轉歸。分析影響VAP發生的危險因素，采取以循證護理為基礎的干預措施，發揮醫護團隊合作優勢，從而降低VAP的發生、促進患者康復，是醫護人員今后努力的方向。

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ObjectiveWe investigated the risk factors of ventilator-associated pneumonia（VAP）in order to put forward nursing strategies.MethodsA retrospective study was conducted in the ICU of our hospital for mechanically ventilated patients form Jan 2014 to May 2015.Binary logistic regression analysis was used to explore infl uencing related factors about VAP.ResultsUnivariate analysis showed that the incidence of VAP was related with duration of MV，antibiotics consumption，nasogastric tube，artificial airway，using antacid，serum albumin level（P＜0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that duration of MV（OR=33.454，P=0.001）and serum albumin level（OR=0.805，P=0.003）were closely related to the incidence of VAP.ConclusionNursing staff should strengthen nutrition support in patients with mechanical ventilation，as soon as possible weaning so as to reduce the incidence of VAP.

Ventilator-associated pneumonia Risk factors Nursing

浙江省大學生科技創新活動計劃暨新苗人才計劃項目（2015R410044）

310053 浙江中醫藥大學護理學院（劉華龍）

310013中國人民解放軍第117醫院（葛學娣）

*通信作者