自發性腹膜炎患者腹水病原菌分布及耐藥性分析

蔡莎莎 喻長法 閆李俠 段達榮 蔣亞萍

自發性腹膜炎患者腹水病原菌分布及耐藥性分析

蔡莎莎 喻長法 閆李俠 段達榮 蔣亞萍

目的探討自發性細菌性腹膜炎（SBP）患者腹水病原菌分布及耐藥性，并提供用藥參考。方法回顧性分析2012年1月至2015年11月137例SBP患者的臨床資料、腹水培養和藥物敏感試驗結果。結果共分離出137株病原菌，其中革蘭陰性菌62.0%，革蘭陽性菌35.8%，真菌2.2%。共發現產ESBLs大腸埃希菌28株（60.9%），產ESBLs肺炎克雷伯菌6株（31.6%）。革蘭陰性菌對亞胺培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦比較敏感，所有革蘭陽性菌均對萬古霉素敏感。結論革蘭陰性菌是SBP患者最常見病原菌，并對抗生素高度耐藥。因此應該合理使用抗生素，減少耐藥菌株和產ESBLs菌株的產生。

自發性細菌性腹膜炎 耐藥 抗生素

自發性細菌性腹膜炎（SBP）指無腹腔內直接感染病灶而發生腹水的感染，是肝硬化腹水患者常見的一種細菌感染。肝硬化患者并發SBP容易導致原有肝病惡化甚至死亡，合理選用抗生素是控制感染，改善預后，降低病死率的關鍵。作者分析SBP患者腹水培養陽性的137株病原菌的分布及耐藥性，為臨床提供用藥參考。

1 臨床資料

1.1 菌株來源 選擇2012年1月至2015年11月本院肝硬化并發SBP且腹水培養陽性患者137例，肝硬化及SBP均符合診斷標準［1］，均為單一病原菌感染。1.2 方法 所有患者均在抗生素治療前采集標本。無菌操作下行腹腔穿刺術，抽取腹水10ml，接種于血培養瓶。血培養儀培養7d，涂片染色未找到細菌，且接種于血平板48h無細菌生長為培養陰性。血培養儀報警則立即接種于血平板，CO2培養箱35℃培養16～24h，同時涂片革蘭染色。挑取可疑菌落進行菌種鑒定和藥物敏感試驗。

1.3 超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）測定 采用NCCLS2001年版表型篩選及確證試驗方法對所有大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌進行ESBLs檢測。陰性對照菌株為大腸埃希菌ATCC25922，陽性對照菌株為肺炎克雷伯菌ATCC700603。

1.4 儀器和試劑 血培養儀為Bact/Alert 3D 120系列自動血培養分析儀，細菌鑒定和藥敏試驗采用法國生物梅里埃VITEK2-compact細菌檢定儀，質控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922和銅綠假單胞菌ATCC27853。

2 結果

2.1 病原菌的分布 腹水培養陽性137例，其中革蘭陰性菌85例（62.0%），以大腸埃希菌（33.6%）、肺炎克雷伯菌（13.9%）和鮑曼不動桿菌（5.1%）為主；革蘭陽性菌49例（35.8%），主要為凝固酶陰性葡萄球菌（17.5%）、腸球菌屬（9.5%）和金黃色葡萄球菌（3.6%）；真菌3例（2.2%），均為白色假絲酵母菌。見表1。

表1 腹水病原菌分布

2.2 革蘭陰性菌的耐藥率 大腸埃希菌對氨芐西林、頭孢唑啉、頭孢曲松、環丙沙星高度耐藥，對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、亞胺培南、呋喃妥因比較敏感，產ESBLs 28株，產酶率60.9%；肺炎克雷伯菌對臨床常用抗生素均有一定耐藥性（21.1%～100.0%），對氨芐西林高度耐藥，產ESBLs 6株，產酶率31.6%；鮑曼不動桿菌對氨芐西林、頭孢唑啉、頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢西丁、環丙沙星、亞胺培南、復方新諾明、呋喃妥因高度耐藥，對阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦比較敏感。見表2。

表2 主要腹水革蘭陰性菌對常用抗生素的耐藥率（%）

2.3 革蘭陽性菌的耐藥率 以凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌為代表的革蘭陽性菌對青霉素G、克林霉素、左氧氟沙星、紅霉素高度耐藥，對力奈唑烷、利奈唑胺、萬古霉素、呋喃妥因、喹奴普汀-達福普汀比較敏感；以腸球菌屬為代表的革蘭陽性菌對克林霉素、紅霉素高度耐藥，對力奈唑烷、利奈唑胺、萬古霉素、呋喃妥因比較敏感。見表3。

表3 主要腹水革蘭陽性菌對常用抗生素的耐藥率（%）

2.4 多重耐藥率 對＞3類抗生素耐藥的菌株為多重耐藥菌，共69株（50.4%），其中革蘭陰性菌48株（56.5%），革蘭陽性菌21株（42.9%）。革蘭陰性菌的多重耐藥菌主要為大腸埃希菌（56.5%）、肺炎克雷伯菌（42.1%）以及鮑曼不動桿菌（100.0%），革蘭陽性菌為凝固酶陰性葡萄球菌（45.8%）、腸球菌屬（30.8%）和金黃色葡萄球菌（60.0%）。

3 討論

SBP發病率占肝硬化患者的10%～30%［2］，其發病機制與腸道菌群過度生長、腸黏膜屏障功能下降導致腸道菌群移位及機體免疫功能低下等因素相關［3］。臨床上大部分SBP患者均有腹痛、發熱、胃腸動力改變等明顯癥狀，少部分SBP患者無癥狀或僅有輕微癥狀，極少數患者可能直接進展為肝性腦病或腎功能衰竭，顯著提高臨床診治的難度。早期診斷，及時有效的抗生素治療，可以明顯降低SBP患者的病死率，改善肝硬化腹水患者的預后。

本資料提示，SBP患者腹水感染多為單一菌株感染，以革蘭陰性菌為主，大腸埃希菌最常見，多種細菌混合感染少見，厭氧菌感染少見，與國內外相關報道一致［4-5］。其中革蘭陰性菌占62%，前三位為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌，多重耐藥率56.5%；革蘭陽性菌占35.8%，前三位為凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌屬和金黃色葡萄球菌，多重耐藥率42.9%；真菌占2.2%，均為白色假絲酵母菌，可能與SBP患者機體免疫力下降相關。

革蘭陰性菌對亞胺培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦比較敏感。其中，以大腸埃希菌為主的革蘭陰性菌對青霉素類、第一代頭孢菌素和三代喹諾酮類藥物耐藥明顯，對耐β-內酰胺酶的復合抗生素制劑、氨基糖苷類、碳青霉烯類抗生素比較敏感，對第二、三代頭孢菌素均存在一定耐藥性（21.7%～60.9%），這可能與產ESBLs菌株比例不斷上升［6］相關。以肺炎克雷伯菌為代表的革蘭陰性菌對氨基糖苷類、碳青霉烯類和耐β-內酰胺酶的復合抗生素制劑相對敏感（21.1%～36.8%），對青霉素類高度耐藥，對頭孢菌素耐藥程度不一（36.8%～52.6%）。肝硬化腹水并發SBP患者，易出現肝腎綜合征而限制有腎毒性的氨基糖苷類抗生素的使用。因此，阿米卡星、妥布霉素等藥物臨床使用少而相對敏感。碳青霉烯類抗生素和耐β-內酰胺酶的復合抗生素制劑抗菌譜廣，對產ESBLs菌株有效，因而敏感性較高。頭孢菌素類抗生素肝腎毒性小，可選種類多，抗菌譜廣泛，在SBP患者中普遍使用，導致耐藥性逐漸升高［7］。

以凝固酶陰性葡萄球菌為主的革蘭陽性菌對青霉素類、大環內酯類、三代喹諾酮類、林可酰胺類耐藥明顯，對人工合成抗生素（力奈唑烷、利奈唑胺、喹奴普汀-達福普?。┍容^敏感，未發現耐萬古霉素菌株。以腸球菌屬為代表的革蘭陽性菌對林可酰胺類、大環內酯類抗生素高度耐藥，對人工合成抗生素（力奈唑烷、利奈唑胺）比較敏感，未發現耐萬古霉素菌株，糞腸球菌對喹奴普汀-達福普汀天然耐藥。所有革蘭陽性菌均未發現耐萬古霉素菌株，可能與萬古霉素有一定腎毒性、臨床使用受限、本資料病例數少等因素相關。

肝硬化腹水患者懷疑SBP時，應第一時間進行腹水培養，同時做腹水細胞學檢查和腹水蛋白定量輔助診斷。在腹水培養前，根據腹水常見菌及藥敏特點經驗性選擇廣譜抗革蘭陰性菌，同時能兼顧革蘭陽性菌的抗生素，如第三、四代抗生素、耐β-內酰胺酶的復合抗生素制劑以及碳青霉烯類抗生素。腹水培養結果后，應根據培養和藥敏結果，結合臨床，適當調整用藥，在有效控制感染，縮短療程，改善患者生存質量的同時，控制或延緩耐藥菌株的產生，降低多重耐藥率，減少產ESBLs菌株的比例。

［1］De Mattos AA, Costabeber AM, Lion?o LC, et al. Multi-resistant bacteria in spontaneous bacterial peritonitis： A new step in management. World J Gastroenterol, 2014, 20(39)： 14079-14086.

［2］Bruce A, Runyon MD. Monomicrobial nonneutrocytic bacterascites：A variant of spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology, 1990, 12(4)：710-715.

［3］Marco Falcone, Alessandro Russo, Giovanni Pacini, et al. Spontaneous bacterial peritonitis due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a patient with cirrhosis： thepotential role for daptomycin and review of the literature. Infectious Disease Reports, 2015, 7(3)：6127-6134.

［4］Kavita Paul, Jasmine Kaur, HarbansLal Kazal. To Study the Incidence, Predictive Factors and Clinical Outcome of Spontaneous Bacterial Peritonitis in Patients of Cirrhosis with Ascites. Journal of Clinical and Diagnostic Research, 2015, 9(7)： 9-12.

［5］邵建平,汪閏月,田水孝.肝硬化并發自發性腹膜炎患者腹水病原菌分布及耐藥性分析.中國微生態學雜志,2015,27(2)：190-195.

［6］Alcántar-Curiel MD, Alpuche-Aranda CM, Varona-Bobadilla HJ, et al. Risk factors for extended-spectrum β-lactamasesproducing Escherichia coli urinary tract infections in a tertiary hospital. Salud Publica Mex, 2015, 57(5)：412-418.

［7］王軍,彭浩.肝硬化并發自發性細菌性腹膜炎患者腹水病原菌鑒定及耐藥性分析. 實用肝臟病雜志,2014,17(2)：190-191.

圖1 膝關節內側副韌帶損傷術前MRI及術后X線片

3 討論

膝關節的關節囊薄弱，關節的穩定性主要靠周圍的肌肉和韌帶，膝關節內側副韌帶尤其重要。因此，在膝關節韌帶損傷中，內側副韌帶損傷最常見，損傷多發生于膝關節輕度屈曲位時，小腿強力外展造成。Ⅰ、Ⅱ°損傷以保守治療為主，Ⅲ°損傷必須手術治療［3］。本組18例均為Ⅲ°損傷，膝關節副韌帶損傷時常伴有膝關節其他結構的損傷，如交叉韌帶、半月板損傷及骨折等損傷，本組10例患者合并交叉韌帶或半月板損傷，術中先予以關節鏡下交叉韌帶重建術或半月板成形術后，再予以內側副韌帶修補手術。

治療膝關節內側副韌帶損傷的方法較多，有利用鋼絲及縫線編織縫合韌帶然后穿骨孔固定，也有在撕裂部鑿一帶蒂骨瓣，將韌帶斷裂處埋在骨瓣下方再用螺釘固定，這些方法均可因鋼絲切割、骨瓣碎裂而致固定失敗，且外固定時間長易發生關節僵硬。也有采用肌腱移位來修復膝關節內側副韌帶［4-5］，手術操作繁雜，對患者損傷較大。

本組采用錨釘治療膝關節內側副韌帶損傷，在韌帶的止點處置入錨釘，利用釘尾高強度滌綸線編織縫合，并用1/0號吸收線加固，增加韌帶的力量和牢固度。錨釘螺紋較深，可入骨骼增加錨釘的把持力，且在止點骨面打磨出新鮮骨面，提高韌帶的愈合能力，縮短外固定的時間。本組單純Ⅲ°損傷患者，切口均在5cm左右，手術時間＜30min，對患者而言手術創傷小，術后恢復快，符合目前所提倡的快速康復理念，錨釘固定治療膝關節內側副韌帶損傷能恢復韌帶的原有解剖結構，能提供足夠的生物力學支持，具有操作簡便、創傷小、固定可靠、并發癥少等優點，是治療膝關節內側副韌帶損傷的一種有效方法。

參考文獻

［1］周雪明,卓新明.膝關節內側副韌帶急性損傷診治方法的探討中國修復重建外科雜志,2004,18(4)：265-266.

［2］Marx RG,Jones EC,Allen AA, et al. Reliability. Alidity. and respnsiveness of four knee outcome scales for athletic patientsJ Bone Joint Surg(Am),2001,83-A(10)：1459-1469.

［3］邱貴興,戴魁戎.骨科手術學第3版,北京：人民出版社,2005,610.

［4］劉陽.膝關節半月板損傷的診治.中國現代醫生,2007, 45(22)：158-159.

［5］王鴻雁,李鳳新,韓立新.自體半腱肌肌腱在治療膝關節后外側結構損傷中的體會.中國現代醫生,2007,45(18)：32-30.

ObjectiveSpontaneous bacterial peritonitis（SBP）had poor outcome，when bacterial resistance or even multidrug resistance occurred. To investigate bacterial profi le and drug resistance in patients of SBP with ascites，and provide the reference for use of antibiotics. Method The clinical data，the results of ascites culture and drug sensitivity tests in patients of SBP from January 2012 to November 2015 were analyzed retrospectively.ResultsAmong 137 strains of pathogens，the gram-negative bacteria accounted for up to 62.0% while the gram-positive bacteria were 35.8%，and the fungi were 2.2%. There were 28（60.9%）strains of ESBLs-producing Escherichia coli and 6（31.6%）strains of ESBLs-producing Klebsiella pneumonia. Gram-negative bacteria were highly sensitive to imipenem，amikaci，piperacillin/tazobactam，and cefoperazone/sulbactam. All the gram-positive bacteria were sensitive to vancomycin.ConclusionThe gram-negative bacteria are the most common pathogens isolated from patients of SBP and are highly resistant to antibiotics. So antibiotics should be reasonably used to decrease the occurrence of drug resistant strains and ESBLsproducing strains.

Spontaneous bacterial peritonitis Drug resistance Antibiotic

浙江省臺州市黃巖區科技局資助項目（201305926）

318020 浙江省臺州市第一人民醫院