腰椎小關(guān)節(jié)腔及其外周注射治療小關(guān)節(jié)綜合征療效觀察

汪政武 高肖波 淦東林 劉振東 陳波 周立飛

腰椎小關(guān)節(jié)腔及其外周注射治療小關(guān)節(jié)綜合征療效觀察

汪政武 高肖波 淦東林 劉振東 陳波 周立飛

目的探討CT引導(dǎo)下腰椎小關(guān)節(jié)腔聯(lián)合小關(guān)節(jié)外周注射治療腰椎小關(guān)節(jié)綜合征的臨床療效。方法腰椎小關(guān)節(jié)綜合征患者28例，在CT引導(dǎo)下選擇性小關(guān)節(jié)腔聯(lián)合小關(guān)節(jié)周圍注射麻醉藥和類固醇混合液進(jìn)行治療，以視覺模擬疼痛（VAS）評分對患者治療前后的癥狀進(jìn)行評估。結(jié)果28例患者行CT引導(dǎo)下選擇性小關(guān)節(jié)腔聯(lián)合小關(guān)節(jié)外周注射57次，其中單個(gè)腰椎小關(guān)節(jié)節(jié)段13例（單側(cè)小關(guān)節(jié)9例，雙側(cè)小關(guān)節(jié)4例），兩個(gè)腰椎上下小關(guān)節(jié)節(jié)段15例（單側(cè)小關(guān)節(jié)10例，雙側(cè)小關(guān)節(jié)5例）。隨訪6～9個(gè)月，術(shù)后VAS評分顯著有效18例，中度有效8例，無效2例，總有效率92.9%。結(jié)論CT引導(dǎo)下選擇性小關(guān)節(jié)腔聯(lián)合小關(guān)節(jié)周圍注射治療腰椎小關(guān)節(jié)綜合征具有良好的臨床療效，是非手術(shù)療法的較好補(bǔ)充。

腰椎小關(guān)節(jié)綜合征 小關(guān)節(jié)注射 小關(guān)節(jié)周圍注射 CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺

慢性下腰痛是骨科常見的臨床癥狀，致病因素復(fù)雜、臨床表現(xiàn)多樣，病因包括腰椎小關(guān)節(jié)綜合征及椎間盤退變、椎管內(nèi)外韌帶肥厚及骨化、腰肌勞損以及由此繼發(fā)的腰椎椎體炎等。其中腰椎小關(guān)節(jié)綜合征在慢性下腰痛的發(fā)病中存在一定的比例［1］，本文通過回顧性分析28例CT引導(dǎo)下選擇性小關(guān)節(jié)腔聯(lián)合小關(guān)節(jié)周圍注射（SFJIPI）治療腰椎小關(guān)節(jié)綜合征臨床資料，評估SFJPI在治療腰椎小關(guān)節(jié)綜合征中的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年2月至2015年2月本院行CT引導(dǎo)下選擇性小關(guān)節(jié)腔聯(lián)合小關(guān)節(jié)周注射皮質(zhì)類固醇、麻醉藥混合液治療腰椎小關(guān)節(jié)綜合征患者28例，男19例，女9例；年齡23～67歲，平均年齡43.5歲。腰背痛28例，伴臀部放射痛17例，腰椎小關(guān)節(jié)區(qū)域局限性壓痛23例。所有患者均經(jīng)X、CT或MRI影像學(xué)檢查，影像學(xué)檢查顯示腰椎小關(guān)節(jié)退行性改變17例，表現(xiàn)為小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)面密度增高，關(guān)節(jié)面下囊變，關(guān)節(jié)間隙變窄、模糊或不對稱，小關(guān)節(jié)真空征；11例患者腰椎小關(guān)節(jié)未見異常影像學(xué)改變。診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：（1）慢性下腰痛＞3個(gè)月，對藥物、鍛煉、物理治療無效。（2）臨床癥狀提示小關(guān)節(jié)源性疼痛，如下腰痛伴或不伴臀部、大腿或腹股溝放射性痛，過伸時(shí)疼痛增加，運(yùn)動時(shí)出現(xiàn)疼痛。（3）指壓椎小關(guān)節(jié)層面出現(xiàn)局灶性疼痛。（4）無明顯坐骨神經(jīng)卡壓癥狀，直腿抬高試驗(yàn)及跟臀試驗(yàn)陰性。（5）術(shù)前X線平片、CT或MR等輔助檢查排除腰椎間盤突出、椎管狹窄、椎體滑脫、特異性及非特異性炎癥、腫瘤等。（6）排除腰椎手術(shù)史（包括椎管內(nèi)或神經(jīng)根阻滯史）及禁忌證（包括凝血病、系統(tǒng)性或局部皮膚感染、進(jìn)行性神經(jīng)功能紊亂、妊娠、類固醇激素或麻醉劑、對比劑過敏）。28例患者根據(jù)影像學(xué)檢查分成腰椎小關(guān)節(jié)退行性改變陽性組和腰椎小關(guān)節(jié)未見異常陰性組。

1.2 治療方法 術(shù)前由骨科和放射科醫(yī)生根據(jù)臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)對每例患者作出相應(yīng)腰椎小關(guān)節(jié)綜合征診斷，告知患者預(yù)判的責(zé)任小關(guān)節(jié)、治療過程、相關(guān)可能的并發(fā)癥（如感染、出血、過敏反應(yīng)等），患者簽署知情同意書后進(jìn)行治療。所有治療均在GE PROSPEED AI螺旋CT機(jī)引導(dǎo)下進(jìn)行，需20G PTC穿刺針一根。注射藥物包括：20ml：6g（i）碘海醇＜0.3ml，復(fù)方倍他米松（二丙倍他米松10mg及倍他米松磷酸鈉4mg）0.5～2ml，1%鹽酸利多卡因1～4ml，和生理鹽水4～6ml。患者取俯臥位，腹部下墊高10～15cm，在欲穿刺治療層面正中的體表放置一陽性標(biāo)記物，低劑量掃描腰椎正側(cè)位定位像及欲治療層面軸位圖像，層厚、層距為3mm，掃描范圍包括穿刺層面相應(yīng)椎間孔，椎間盤及小關(guān)節(jié)，病變椎小關(guān)節(jié)上下緣。根據(jù)所獲得軸位圖像，利用骨窗清晰顯示小關(guān)節(jié)間隙，測量穿刺點(diǎn)距中線距離、穿刺角度及深度，再在皮膚表面標(biāo)記，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作程序，皮膚局部消毒、局部麻醉，將20G PTC穿刺針導(dǎo)入椎小關(guān)節(jié)腔內(nèi)（穿刺過程中進(jìn)行CT掃描，監(jiān)測針尖所在的位置）。如發(fā)現(xiàn)針尖到達(dá)小關(guān)節(jié)間隙，即可注入治療混合藥物1～2ml，再將針頭退出小關(guān)節(jié)腔，在小關(guān)節(jié)周圍注藥2～3ml，行環(huán)形封閉，注射結(jié)束后拔針，用敷料覆蓋穿刺部位。藥物注射后再3mm層厚軸掃，觀察含有對比劑的藥物分布情況。注藥時(shí)會引起局部脹痛感覺，數(shù)秒鐘后消失且立即達(dá)到止痛效果。術(shù)后患者仍采取俯臥位，留觀2h，觀察有無不良反應(yīng)，詢問患者下腰痛癥狀緩解情況，并行疼痛視覺模擬評分（VAS）。出院后臥床休息1周，6個(gè)月內(nèi)禁止負(fù)重及參加劇烈運(yùn)動。

1.3 療效評價(jià) 采用視覺模擬疼痛評分（VAS）標(biāo)準(zhǔn)［3］評估。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）顯著有效：術(shù)后VAS評分改善≥50%。（2）中度有效：術(shù)后VAS評分改善＜50%。（3）無效：術(shù)后VAS評分無明顯改善。分別測量、記錄術(shù)后2h、1周、3個(gè)月、6個(gè)月及末次隨訪VAS評分，觀察患者臨床癥狀的改善情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用重復(fù)測量資料方差分析法，兩組間比較應(yīng)用fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較 28例患者均獲隨訪，并隨訪6～9個(gè)月，平均6.8個(gè)月。見表1。

表1 各時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較（x±s）

2.2 兩組治療效果比較 兩組治療效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.485）。見表2。

表2 兩組治療效果比較［n（%）］

3 討論

臨床實(shí)踐中常發(fā)現(xiàn)，該類患者影像學(xué)所見與臨床癥狀、體征并不相符，大多數(shù)慢性下腰痛患者小關(guān)節(jié)具有正常的影像學(xué)表現(xiàn)，而較多影像學(xué)表現(xiàn)為小關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者在臨床上是無癥狀的。Schütz U等［4］認(rèn)為小關(guān)節(jié)綜合征患者的影像表現(xiàn)和臨床癥狀的相關(guān)性是有限的和不可靠的。目前臨床上主要根據(jù)癥狀與體征而不是影像學(xué)方法進(jìn)行小關(guān)節(jié)源性下腰痛的診斷［5］。腰椎小關(guān)節(jié)綜合征的治療多以口服非甾體類解熱止痛藥物、理療、針灸、按摩、熱敷等為主，但其長期療效均不滿意。在非手術(shù)治療慢性下腰痛中經(jīng)皮小關(guān)節(jié)注射技術(shù)起到越來越重要的作用，小關(guān)節(jié)阻滯不僅可以緩解下腰痛，且是診斷此類疾病的重要方法。

本組28例患者在CT引導(dǎo)下小關(guān)節(jié)穿刺成功率為100%，無穿刺失敗病例。作者認(rèn)為主要是因?yàn)镃T圖像具有較高的密度分辨率，橫斷面圖像無重疊，前后左右關(guān)系明確，可清晰顯示椎小關(guān)節(jié)及其周圍組織結(jié)構(gòu)；采用CT引導(dǎo)，保證可靠的進(jìn)針引導(dǎo)和位置的個(gè)體化；也可能與本組選擇的治療病例有關(guān)，本組17患者雖有影像學(xué)上的小關(guān)節(jié)異常改變，但小關(guān)節(jié)突后方均未見骨贅形成且包繞小關(guān)節(jié)，11例患者影像檢查未見小關(guān)節(jié)異常改變。

腰椎小關(guān)節(jié)綜合征是相應(yīng)的小關(guān)節(jié)發(fā)生軟骨細(xì)胞的退變、滑膜炎癥、滲出性反應(yīng)，伴隨著炎性細(xì)胞因子合成、分泌的改變。張繼業(yè)等［6］研究發(fā)現(xiàn)其中白細(xì)胞介素1（IL-1）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF）三種細(xì)胞因子隨著軟骨退變程度的增加而表達(dá)增強(qiáng)。付文芹等［7］研究發(fā)現(xiàn)退變軟骨中IL-1β的高水平表達(dá)刺激軟骨中的前列腺素合成增加，從而產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)炎的一系列臨床癥狀，是導(dǎo)致患者慢性下腰痛的重要原因之一。利多卡因除有局部神經(jīng)阻滯作用外，還能增加神經(jīng)節(jié)的血流，減輕損傷神經(jīng)根功能的異常。皮質(zhì)醇類激素通過抑制前列腺素的合成，能夠限制細(xì)胞和體液介導(dǎo)的自身免疫性反應(yīng)，具有穩(wěn)定細(xì)胞膜、阻滯C類神經(jīng)纖維傳導(dǎo)的作用。因此，CT引導(dǎo)下SFJIPI能有效緩解腰椎小關(guān)節(jié)綜合征所致的慢性下腰痛，具有良好的臨床療效。

［1］Colini-Baldeschi G. Evaluation of pulsed radiofrequency denervation in the treatment of chronic facetjoint pain： an observational study. Anesth Pain Med, 2012,1(3)：168-173.

［2］Chaturvedi A,Chaturvedi S,Sivasankar R.Image-guided lumbar facet joint infiltration in nonradicular low back pain.Indian J Radiol Imaging,2009,19(1)：29-34.

［3］汪政武,高肖波,陳波,等.CT引導(dǎo)下選擇性神經(jīng)根注射治療多間隙腰椎間盤突出癥的臨床研究.介入放射學(xué)雜志,2016, 25(2)：145-150.

［4］Schütz U,Cakir B,Dreinh?fer K,et al.Diagnostic value of lumbar facet joint injection：a prospective triple cross-over study.PloS one, 2011, 6(11)：1-12.

［5］文傳兵,李永忠,孫琳,等.超聲引導(dǎo)腰椎小關(guān)節(jié)阻滯的臨床療效研究.四川大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2014,45(4)：712-716.

［6］張繼業(yè),王吉興,張斌,等.高應(yīng)力導(dǎo)致兔腰椎小關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的實(shí)驗(yàn)研究.中國脊柱脊髓雜志,2011,21(10)：853-859.

［7］付文芹,吳小濤,祁亞斌,等.腰椎小關(guān)節(jié)退變致腰腿痛機(jī)制的實(shí)驗(yàn)研究.中國脊柱脊髓雜志,2006,16(6)：446-449.

ObjectiveTo evaluate the clinical effi cacy of Lumbar facet joint syndrome under CT-guided selective facet joint intraarticular and periarticular infi ltration（SFJIPI）.MethodsCT-guided SFJIPI was performed in 28 patients with facet joint syndrome，injection of steroid，local anesthetic and Sodium Chloride et al mixed liquor into intraarticular and periarticular. Visual analogue scale（VAS）was used to evaluate the pain of the patient before and after the treatment.Results28 cases underwent CT guided SFJIPI of 57 times.in 13 patients，the SFJIPI was performed in the single-level facet joint segment（9 cases of unilateral facet，bilateral facet 4 cases）. 15 patients，the SFJIPI was performed in two levels facet joint segments（10 cases of unilateral facet，5 cases with bilateral facet）. After 6 to 9 months of follow up，good response was seen in 18 patients（64.3%），moderate response was seen in 8 patients（28.6%）and poor response was seen in 2 patients（7.1%），total utility rate was 92.9%.Conclusions CT-guided selective facet joint intraarticular and periarticular injection is one of the effective methods To treatment of Lumbar facet joint syndrome and may therefore be a reasonable adjunct to non-operative treatment.

Lumbar facet joint syndrome Facet al infi ltrations；Facet joint periarticular Infi ltration Percutaneous CT-guided puncture

317000 浙江省臨海市中醫(yī)院