老年肩袖損傷患者關節鏡治療療效分析

吳洋洋 孫風凡 朱孟勇

老年肩袖損傷患者關節鏡治療療效分析

吳洋洋 孫風凡 朱孟勇

目的探討關節鏡下治療老年性肩袖損傷的臨床療效。方法回顧性分析2014年1月至2015年8月70例老年肩袖損傷患者術前及術后病例資料，于關節鏡下使用帶線錨釘應用鏡下縫合技術行肩袖損傷修補術，同時全部行肩峰下減壓成形術，并采用國際公認UCLA肩關節評分標準，對患者術后臨床療效進行評估。結果術后70例患者隨訪時間6～12個月，平均8個月。根據UCLA評分，本組優20例（34～35分），良45例（28～33分），可5例（21～27分），優良率92.85%。結論關節鏡下治療老年肩袖損傷具有術后并發癥少、創傷小、患者易接受，能早期功能鍛煉，臨床療效顯著，明顯提高老年肩袖損傷患者生活質量，值得臨床推廣。

肩袖損傷 老年人 關節鏡

肩袖損傷是肩關節疼痛和功能障礙的常見原因，主要好發于中老年人，尤以老年人多見。隨著磁共振成像（MRI）技術的不斷成熟，加之近年來關節鏡技術的發展并應用，對本病的診斷明顯提高，其治療手段也較多。2014年1月至2015年8月作者應用關節鏡治療老年人肩袖損傷70例，效果滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者70例，男30例，女40例；年齡60～86歲，平均70.2歲。左肩29例、右肩41例。致傷原因：車禍傷20例、跌傷50例。本組患者均有肩關節持續疼痛，夜間為甚，肩關節無力，內旋、外旋及上舉功能大部分喪失，肩峰撞擊試驗陽性。術前常規拍攝岡上肌出口位及肩關節核磁共振成像（MRI）。

1.2 方法 患者均采用臂叢神經阻滯加靜脈全身麻醉。術前用記號筆標出肩峰、肩胛岡、喙突、鎖骨等相關骨性標志物及關節鏡觀察通道。患者均采用后仰30°左右側臥位，患肢在上，外展45°左右，用重量為4kg左右的物體牽引。用3000ml生理鹽水，在術中灌洗，以保持術野清晰。取后側觀察通道首先進入盂肱關節腔，對關節內各結構進行探查，觀察肱二頭肌長頭腱、肩胛下肌、盂肱韌帶、盂唇、關節囊及岡上肌的情況。鏡下發現70例肩袖均有不同程度損傷，以岡上肌損傷為主（見圖1），同時部分伴有滑膜組織增生肥厚，充血水腫，肱二頭肌長頭肌腱磨損粗糙（見圖2），清理關節腔內滑膜增生組織，射頻氣化徹底止血，退出盂肱關節。進入肩峰下間隙，刨除肩峰下間隙滑膜組織，顯露肩峰，清理肩峰下增生的骨贅及滑囊，行肩峰成形術（見圖3），磨平肩峰下表面，射頻止血，探查肩袖組織撕裂的形狀、大小以及肌腱彈性狀況、回縮的程度等。本組70例肩袖均有不同程度損傷，50例存在明顯肩峰撞擊征，根據Bigliani肩袖損傷分類法，可分為：肩袖小撕裂39例（＜1cm），中度撕裂26例（1～3cm），大撕裂5例［1］（3～5cm）。首先使用刨削或射頻氣化清理肩峰下妨礙手術視野的滑膜組織或游離體，充分松解肩峰下間隙及肌腱表面的粘連，新鮮化損傷肩袖的撕裂部分，然后以打磨頭打磨大結節處骨皮質至松質骨或有骨髓滲出，根據肩袖撕裂的大小及形狀，使用帶線錨釘選擇不同的修補方法進行縫合固定。本組70例均在關節鏡下使用帶線錨釘應用鏡下打結技術行鏡下縫合肩袖（見圖4）。術畢檢查肩袖覆蓋及穩定性，沖洗肩峰下間隙，吸干水分，縫合切口，切口覆蓋無菌敷貼，肩關節外展30°棉墊加壓包扎。

1.3 術后康復訓練 術后將患肢用肩關節外展支具固定于外展60°位。術后第1天即開始腕關節主動屈伸及握力訓練，肘關節主動側方屈伸活動等功能鍛煉，并行肩關節被動前屈、外展、內外旋功能鍛煉，以被動活動肩關節為主；4周后卸下固定支具，開始主動活動，加大內外旋活動范圍，漸行肌肉抗阻鍛煉。術后6個月才可進行正常體力活動或勞動。

1.4 統計學方法 采用 SPSS 19.0統計軟件。計數資料用（x±s）表示，采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

圖1 肩袖的巨大撕裂（岡上肌為主）

圖2 肱二頭肌長頭肌腱的撕裂磨損

圖3 肩峰下成形術

圖4 雙排錨釘縫合修補肩袖及修補后

2 結果

術后隨訪6～12個月，平均8個月左右。本組70例老年患者術后均未發生肩袖再撕裂、切口感染等并發癥。本組70例病例均在術前及末次隨訪時采用美國加州大學UCLA功能評分標準［2］，進行療效評價。包括：疼痛10分、功能10分、向前側屈曲活動5分、徒手前屈力量5分、滿意度5分。總分35分，優34～35分，良28～33分，可21～27分，差0～20分。術前及最后一次隨訪時UCLA評分情況見表1，差異有統計學意義（P＜0.05）。本組優20例、良45例、可5例，優良率達92.85%。

表1 70例老年患者手術前后UCLA評分情況比較（x±s）

3 討論

肩袖是由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌組成的圍繞在肱骨頭周圍的一組袖套樣肌腱組織，其作用是穩定和支持盂肱關節，使關節腔維持密封狀態，以保持關節腔內的潤滑液對關節腔內軟骨的營養［3］。由于老年人身體機能衰退、肌肉萎縮、骨骼退變、骨質疏松，特別是肌腱組織變性及關節功能衰退等原因，老年肩袖損傷成為困擾老年人身體健康的常見疾病［4］。有研究認為，肩袖損傷的程度和比例隨年齡的增長而逐漸增多，特別是年齡＞80歲的人群中，肩袖損傷發生率高達80%［5］。Macdermid等［6］也認為，年齡越大肩袖損傷越嚴重，表明肩袖損傷和退變密切相關。肩袖損傷后，患者前期表現為肩關節疼痛，前屈、外展、上舉及內旋活動受限，后期表現為肩關節無力，岡上肌及三角肌萎縮等。尤其對老年人的正常生活造成諸多不便，從而嚴重影響老年人的生活質量。肩袖損傷治療的目的在于切斷疾病發展的進展、解除痛苦、改善肩關節活動功能［7］。

目前治療肩袖損傷的方法主要有2種：保守治療和手術治療。對于新鮮的肩袖損傷或是不愿意手術治療的老年患者可以考慮先行保守治療，包括：休息、患肩制動、康復理療、口服藥物、局部痛點注射抗炎藥物治療等。保守多次治療無效或者肌腱撕裂較大的肩袖損傷患者要考慮手術治療。有學者認為肩袖損傷診斷明確后經1～3個月內正規保守治療無效者應及時進行手術治療，特別是有明確外傷病史及診斷明確的患者更應及早手術。目前手術治療主要有開放性手術和關節鏡下手術兩種方法。傳統為切開三角肌后進行肩袖修補是治療肩袖損傷的主要辦法［8］，但該術式對局部組織創傷較大，術后易造成肩關節粘連及活動受限。近年來，隨著微創外科及關節鏡技術的發展和成熟，肩袖損傷的治療手段得到明顯的提高，越來越多的外科醫師更傾向于關節鏡下行肩袖修補術。與傳統手術方式相比，關節鏡下行肩袖修補術具有診斷更加清晰明確，治療更加精準化，切口小、術后切口疼痛較輕、恢復較快，并可以較早的進行康復功能鍛煉等優點。

既往研究認為對老年肩袖損傷患者進行肩袖修補重建時應通過建立骨隧道將肩袖縫合固定于大結節上，但生物力學研究證實錨釘固定的生物力學強度優于骨隧道固定。本組患者均采用帶線錨釘進行肩袖修補。術后肩關節外展60°支具外固定，早期漸進功能鍛煉。隨訪發現肩袖恢復良好，無肩袖再撕裂、錨釘拔出等并發癥。術后UCLA肩關節功能評分顯著提高。以上結果均說明關節鏡下肩袖修補術能夠取得良好的臨床療效。Gladstone等［9］認為肩袖組織撕裂的大小、肩袖斷端回縮、粘連的程度以及肌肉纖維變性的程度是影響關節鏡治療效果的重要因素。對于老年性肩袖損傷患者進行肩袖修補重建時，作者認為應注意：（1）對于伴有明顯骨質疏松的老年患者，采用雙排縫合技術能達到堅強而牢固的固定。（2）在術中發現肱二頭肌長頭腱嚴重磨損或撕裂，應予以切斷，根據患者情況，選擇重新固定或不固定，這樣可有效地消除肩關節結節間溝處的疼痛，達到較好的臨床效果。（3）關節鏡下對軟組織進行松解時，松解要徹底，使肩袖無張力或盡可能小的張力縫合，不僅有利于促進肩袖愈合，同時可以減少術后肩袖再撕裂的風險。（4）在縫合肌腱前，為促進肌腱-骨界面的愈合，大結節止點處骨質需要部分刨除，以形成一個出血的創面，可促進肩袖在大結節止點的修復愈合及腱性結構的形成。（5）肩峰下減壓成形術，擴大肩峰下間隙，清理滑囊時，應干凈徹底。

關節鏡下行肩袖修補術是一種安全有效的手術方法。關節鏡下手術感染風險極小。由于手術時需要維持關節間隙一定的灌注壓力，術中及術后存在肩部組織腫脹，有些老年患者，由于肌肉松弛，甚至出現患側胸部區域腫脹，但術后2～3d即可恢復正常。在側臥位患肢牽引下進行肩關節鏡手術，患肢需要用4kg左右的重物維持牽引，可能發生臂叢神經牽拉傷，但根據文獻報道及患者術后的反饋、隨訪，臂叢神經損傷的幾率較小。目前文獻報道的并發癥包括肩關節僵硬粘連、肩袖不愈合、術后再撕裂、腋神經損傷、錨釘松動或拔出等。本組70例患者術后無一例出現上述并發癥，但其中有5例患者術后肩關節活動功能較差，可能與患者術后康復鍛煉的配合度有關。此外，對患者而言，尤其是老年患者，術前應仔細詢問病史，同時嚴格篩查手術適應證，特別是伴有類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、糖尿病、術前多次行局部注射抗炎治療的患者，可導致肌腱脆性增加以及大面積的脂肪浸潤，從而影響肩袖組織的愈合［10-11］。

綜上所述，關節鏡下治療老年性肩袖損傷具有術中出血少，并發癥少，創傷小、康復介入時機早等優點，臨床療效滿意，對于老年肩袖損傷患者而言，風險小，也必將為越來越多的患者，尤其是老年患者，所認可和接受，值得推廣。

［1］劉玉杰,盧世璧.肩袖損傷的診斷和治療進展.中華創傷雜志,1998,5：83-85.

［2］Ellman H, Hanker G, Bayer M. Repair of the rotator cuff： endresult study of factotrs influencing reconstruction. J Bone Joint Surg Am,1986,68(8)： 1136-1144.

［3］Genuario JW,Donegan RP,Hamman D,et al.The cost-eiiectiveness of singlerow compared with double-row arthroscopic ro-tator cuff repair.J Bone JointSurg A m,2012,94(15)：1369-1377.

［4］白雪.肩袖損傷經關節鏡下修復后綜合康復療效觀察.中國矯形外科雜志,2008,16(14)：1111-1113.

［5］曹興海,陳飚,李達志,等.關節鏡輔助治療肩袖損傷的臨床療效分析.中國修復重建外科雜志,2012, 26(10)：1154-1157.

［6］MacDermid JC,Holtby R,Razmjou H,et al.All-arthroscopic versus mini-open repair of small or moderate-sized rotator cuff tears： a protocol for a randomized trial. BMC Musculoskelet Disord,2006, 7： 25.

［7］張亞非,黃慶森.肩袖損傷的診斷和治療進展.中國矯形外科雜志,2007, 15(2)：127-130.

［8］Pearsall AT,Ibrahim KA,Madanagopal SG. The results of arthroscopic Versus mini-open repair for rotator cuff tears at midterm follow-up. J Orthop Surd- Res,2007,2：24.

［9］Gladstone JN, Bishop JY, LoIK,et al.Fatty infiltration and atrophy of the rotator cuff do not improve after rotator cuff repair and correlate with poor functionalouteene. Am J SportsMed,2007,35(5)：719-728.

［10］Baker CL,Liu SH. Comparison of open and arthroscopically assisted rotator cuff repairs. Am J Sports Med,1995,23：99-104.

［11］Shinners TJ, Noordsij PG, Onvin JF. Arthroscopically assisted mini-open rotator cuff repair. Arthroscopy,2002,18： 21-26.

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of arthroscopic treatment of elderly patients with rotator cuff injury.MethodsRetrospective analysis of our hospital of orthopedics from January 2014 to 2015 August were treated 70 cases of elderly patients with rotator cuff injury in patients with preoperative and postoperative clinical data. The rotator cuff repair was used suture technique with SutureAnchor under arthroscopy，all at the same time line shoulder peak plasty were performed. And the international accepted UCLA shoulder score standard was applied to evaluate the clinical effi cacy of patients after surgery.Results70 patients were followed up postoperatively for 6～12 months，the average followup time was 8 months. According to UCLA score，20 were graded excellent，45 good，and 5 fair. The overall excellent and good rate was 92.85%.ConclusionArthroscopic treatment of elderly patients with rotator cuff injury has fewer complications，less trauma，easily accepted by patients，early functional exercise，clinical curative effect，and ultimately improve the elderly patients with rotator cuff injury quality of life，such as the ability to correctly grasp the surgical method，making it worth of clinical promotion.

Rotator cuff tears Elderly Arthroscopy

310053 浙江中醫藥大學（吳洋洋 孫風凡）

310006 浙江中醫藥大學附屬第一醫院（朱孟勇）