經(jīng)頸前弧形切口行3 4區(qū)淋巴結(jié)清掃對(duì)降低甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的意義

郭慕紅 姜鵬 張斌 陳晶 徐錦?

經(jīng)頸前弧形切口行3 4區(qū)淋巴結(jié)清掃對(duì)降低甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的意義

郭慕紅 姜鵬 張斌 陳晶 徐錦?

目的探討甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床特點(diǎn)及側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃方法和臨床意義。方法 回顧性分析2010年1月至2014年12月接受手術(shù)治療的甲狀腺乳頭狀癌的臨床資料。結(jié)果從胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)入路行3、4區(qū)淋巴結(jié)淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)中不需延長(zhǎng)手術(shù)切口，術(shù)后未增加相關(guān)并發(fā)癥。減少術(shù)后側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)病率，降低二次手術(shù)的發(fā)病率。結(jié)論對(duì)于臨床分期Ⅰ期乳頭狀甲狀腺癌，術(shù)前檢查未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)的首次手術(shù)患者，經(jīng)頸部小切口行3、4區(qū)淋巴結(jié)清掃，可以作為替代根治性或改良性頸清掃的一種選擇。

甲狀腺乳頭狀癌 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 頸淋巴結(jié)清掃

甲狀腺乳頭狀癌（PTC）常發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生率30%～70%，其中中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)（6區(qū)）轉(zhuǎn)移率37.5%～95.2%，3、4區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率29.8%～70.8%［1］，外科手術(shù)是PTC首要治療手段［2］，對(duì)術(shù)前甲狀腺癌病灶＜4cm，B超檢查側(cè)頸淋巴結(jié)未見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，既往手術(shù)方式為患側(cè)甲狀腺+峽部全切+對(duì)側(cè)甲狀腺近全切+中央?yún)^(qū)（6區(qū)）淋巴結(jié)清掃術(shù)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1～3年有一部分患者出現(xiàn)側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需行二次手術(shù)，作者自2010年始對(duì)部分甲狀腺癌患者在原手術(shù)范圍的基礎(chǔ)上，從胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)入路，加做患側(cè)3、4區(qū)淋巴結(jié)清掃，在不影響外觀和功能的前提下，降低因側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而需二次手術(shù)的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010年1月至2014年12月本院行手術(shù)治療的甲狀腺乳頭狀癌患者174例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床考慮CN0的甲狀腺乳頭狀癌首次手術(shù)患者。（2）腫瘤原發(fā)病灶＜4cm，無(wú)腺體外侵犯。（3）患者年齡均＜45歲（目的為排除年齡≥45歲分期不同，預(yù)后不同的因素［3］）。依據(jù)手術(shù)方式分為2組。A組（78例）：頸前小切口6區(qū)淋巴結(jié)+3、4區(qū)淋巴結(jié)清掃患者，其中男19例，女59例；年齡16～45歲，平均年齡36.8歲。B組（96例）：頸前切口僅行6區(qū)淋巴結(jié)清掃，其中男19例，女77例，年齡16～44歲，平均年齡31.8歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)2002年UICC制定的國(guó)際臨床分類及分期標(biāo)準(zhǔn)，兩組患者均為臨床分期Ⅰ期的患者。

1.2 方法 A組患者行患側(cè)甲狀腺全切+峽部全切+健側(cè)甲狀腺次全切除+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃+患側(cè)3、4區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移＞3個(gè)的行同位素治療。胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣與頸前肌間隙入路3、4區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)：利用原頸部橫切口，在頸闊肌下廣泛游離，電刀銳性分離胸鎖乳突肌與頸前肌間隙，上至舌骨水平，下至鎖骨平面。用甲狀腺拉鉤牽拉胸鎖乳突肌與胸骨舌骨肌，暴露患側(cè)3、4區(qū)淋巴脂肪組織，超聲刀切除頸內(nèi)靜脈中下段周圍的3、4區(qū)淋巴脂肪組織。B組患者行患側(cè)甲狀腺全切+峽部全切+健側(cè)甲狀腺次全切除+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃［4］，術(shù)后有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移＞3個(gè)行同位素治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料組間比較用t檢驗(yàn)，多組間比較用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料組用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理檢查結(jié)果所有患者均為甲狀腺乳頭狀癌，A組：?jiǎn)卧畎?1例、多灶癌27例。腫瘤直徑0.4～4cm，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)3～10枚，42例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，3、4區(qū)檢出4～15枚淋巴結(jié)，其中轉(zhuǎn)移16例。B組：?jiǎn)卧畎?6例、多灶癌20例。腫瘤直徑0.4～3.5cm，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)3～9枚，41例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后病理檢查結(jié)果比較（n）

2.2 兩組手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組病例手術(shù)資料及并發(fā)癥比較（x±s）

2.3 隨訪結(jié)果本組患者隨訪12～36個(gè)月，中位隨訪期18個(gè)月。A組所有患者均未出現(xiàn)側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。B組術(shù)后6例出現(xiàn)側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（其中多灶癌3例）行二次手術(shù)（患側(cè)側(cè)頸部功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)），對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移＞3個(gè)，均行131I治療，進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，所有患者未出現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，無(wú)死亡患者。

3 討論

3.1 甲狀腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn) 甲狀腺乳頭狀癌是最為典型的親淋巴性腫瘤，據(jù)文獻(xiàn)［5］報(bào)道20%～90%的乳頭狀癌患者，在診斷的同時(shí)即有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，后期才會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)處血行轉(zhuǎn)移。國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以頸前區(qū)（6區(qū)）和頸深部（3區(qū)、4區(qū)）最為常見(jiàn)，轉(zhuǎn)移發(fā)生率分別37.5%～95.2%、29.8%～70.8%。其次是2區(qū)和5區(qū)，轉(zhuǎn)移發(fā)生率分別為25.9%～60.2%和8.4%～22.2%。而頦下和頜下淋巴結(jié)（1區(qū)）轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)（4.9%～10.2%）。以上臨床研究資料是分化型甲狀腺癌中央?yún)^(qū)+頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃手術(shù)治療原則的依據(jù)。

3.2 側(cè)頸部淋巴結(jié)的處理 對(duì)側(cè)頸部淋巴結(jié)陽(yáng)性的（cN1）患者行功能性側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)國(guó)內(nèi)外學(xué)者已基本達(dá)到共識(shí)，對(duì)臨床側(cè)頸部淋巴結(jié)陰性（cN0）患者如何處理意見(jiàn)不一。目前大部分學(xué)者贊成在處理原發(fā)灶的同時(shí)常規(guī)進(jìn)行6區(qū)清掃，以利早期切除6區(qū)淋巴結(jié)中的微轉(zhuǎn)移灶，防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高無(wú)瘤期并改善總體存活率［6］，無(wú)需行預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，在觀察期間一旦出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再行功能性淋巴結(jié)清掃術(shù)，并不影響預(yù)后，但術(shù)前如何確定頸部淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移缺乏準(zhǔn)確的檢查方法。有文獻(xiàn)報(bào)道［7］，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陰性的患者，尚有55.2%的患者發(fā)生頸內(nèi)靜脈周圍淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。本組6區(qū)淋巴結(jié)陰性，發(fā)現(xiàn)3、4區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占32.3%（21/65），說(shuō)明6區(qū)淋巴結(jié)并不一定是分化型甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)，本組微小癌側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為20.5%（16/78），進(jìn)一步顯示側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃的重要性。

3.3 圍手術(shù)期管理 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前仔細(xì)閱讀CT和B超及穿刺病理檢查報(bào)告，結(jié)合患者病史、癥狀和體作做出合理診斷，和患者溝通好甲狀腺切除范圍及淋巴結(jié)清掃范圍。（2）合理選擇頸前手術(shù)入路：利用原手術(shù)切口，從胸鎖乳突肌與胸骨舌骨肌間隙進(jìn)入，用拉鉤牽拉胸鎖乳突肌和胸骨舌骨肌，由此暴露手術(shù)操作空間，用超聲刀清除3、4區(qū)淋巴結(jié)，相比傳統(tǒng)L型切口，手術(shù)創(chuàng)傷小，不影響外觀。（3）手術(shù)難點(diǎn)與并發(fā)癥的防治：術(shù)中可以借助納米碳等淋巴結(jié)示蹤劑輔助技術(shù)，有助于減少甲狀旁腺的損傷，由于手術(shù)切口小，暴露困難，術(shù)中充分肌松是關(guān)鍵，超聲刀的使用，方便手術(shù)操作，減少并發(fā)癥的發(fā)生。（4）術(shù)后管理：術(shù)后觀察可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥，除甲狀腺術(shù)后需要觀察的頸部血腫、呼吸困難、低鈣等情況外，頸后間隙和氣管旁各放置一根引流管，充分引流，預(yù)防血腫及淋巴漏的發(fā)生。

甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移模式是原發(fā)灶-中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)-頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，故近年來(lái)大部分學(xué)者建議cN0期甲狀腺癌需行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。但對(duì)是否需行預(yù)防性側(cè)頸淋巴結(jié)清掃仍持不同意見(jiàn)：（1）預(yù)防性側(cè)頸淋巴結(jié)清掃需擴(kuò)大頸部切口，影響外觀。（2）行側(cè)頸淋巴結(jié)清掃會(huì)出現(xiàn)肩綜合征，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。（3）分化型甲狀腺癌發(fā)展較慢，只要嚴(yán)密隨診，允許在發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)時(shí)才進(jìn)行處理。而作者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌術(shù)后側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率達(dá)20%，因頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)同位素治療不敏感，二次手術(shù)率高。利用原手術(shù)切口，從胸鎖乳突肌和胸骨舌骨肌間隙，行3、4區(qū)淋巴結(jié)清掃，無(wú)需延長(zhǎng)手術(shù)切口，不影響外觀。但術(shù)后需定期復(fù)查。

［1］姜軍,李世超,分化型甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)及頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)局部應(yīng)用解剖.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2011,31(5)：381.

［2］徐德全,代文杰.分化型甲狀腺癌術(shù)后促甲狀腺素抑制性治療進(jìn)展,中國(guó)實(shí)用外科雜志,3013,33(12)：1071-1074.

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［7］楊昆憲,唐曉丹,牛恒.甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)185例分析.醫(yī)學(xué)綜述,2009,15(20)：3183-3185.

ObjectiveTo analyze the clinical characteristics of lymph node metastasis on papillary thyroid carcinoma，to explain the approach of and to evaluate the clinical infl uence of the selective lymph node dissection in lateral neckMethodsIt analyzes the clinical cases of papillary thyroid carcinoma between 2010 to 2015 in Breast and Thyroid Department of Nanjing First Hospital.ResultsIf surgeons perform level III and level IV lymph node dissection through inner sternocleido mastoid muscle，incision does not have to be extended，patients do not develop complications after the surgery，lymph node metastasis rate in the posterior neck is reduced and relapse is prevented largely.ConclusionFor patients who are diagnosed the fi rst（I）stage of papillary thyroid carcinoma，if they have no enlargement of lymph nodes before surgery and if it is their fi rst time having the surgery，they can accept level III and level IV lymph node dissection through a small incision in neck as a substitute for modifi ed or radical neck dissection.

Papillary thyroid cancer Lymphatic metastasis Radical neck lymph node dissection

210025 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院普外科

*通信作者