呼吸機面罩通氣用于氣管插管前的效果觀察

張素蘭 周華麗 蔣美綠 熊冠澤

(四川省腫瘤醫(yī)院ICU，四川 成都 610041)

·基礎(chǔ)護理·

呼吸機面罩通氣用于氣管插管前的效果觀察

張素蘭 周華麗 蔣美綠 熊冠澤

(四川省腫瘤醫(yī)院ICU，四川 成都 610041)

目的 比較呼吸機面罩通氣和簡易呼吸器面罩通氣在ICU緊急床旁氣管插管前的應(yīng)用效果。方法采取臨床隨機對照研究,對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的100例需緊急氣管插管的患者，按入住ICU順序編號，并根據(jù)隨機數(shù)字表法，分為兩組，每組50例。在氣道開放后，輔助通氣間，觀察組使用呼吸機面罩通氣，對照組使用簡易呼吸器面罩通氣，監(jiān)測兩組患者SPO2開始上升所需時間、上升達目標(biāo)值(SPO2≥95%)所需時間；比較兩組患者在氣管插管過程中心率、血壓的變化情況；分析兩組患者插管前、后血氣分析的變化情況。結(jié)果觀察組SPO2開始上升時間及達目標(biāo)值所需時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在插管過程中，觀察組心率、血壓升高的例數(shù)低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。血氣分析結(jié)果顯示：觀察組插管后，PaO2高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組插管后，PaO2、高于插管前，PaCO2低于插管前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論呼吸機面罩通氣，供氧濃度100%；潮氣量確切可靠，氣道峰壓控制準(zhǔn)確，PEEP適宜，能快速改善機體缺氧狀態(tài)，增加機體組織氧氣儲備，更能耐受無通氣期的氣管插管；優(yōu)化了搶救流程，減少并發(fā)癥的發(fā)生，和呼吸器面罩通氣相比較，具有明顯的優(yōu)勢。

呼吸機面罩通氣； 氣管插管； 護理

危重患者由于各種原因?qū)е碌募毙院粑ソ撸３Ｐ枰o急氣管插管呼吸機輔助呼吸，提供基本的生命支持[1]。在氣管插管前，輔助通氣的目的是建立肺臟和機體組織的氧氣儲備，緩沖插管過程中無通氣期的缺氧狀態(tài)[2]。簡易呼吸器面罩通氣(以下簡稱呼吸器面罩通氣)，是氣管插管前傳統(tǒng)的給氧方式，但由于輸送的氧濃度不能達100%；潮氣量控制不佳；呼氣末正壓消失，反而導(dǎo)致肺泡塌陷，使患者氧合降低[3]。如何更快、更有效地提高患者的氧氣儲備，尋找一種更具優(yōu)勢的通氣方法，成為床旁緊急氣管插管,是否安全、有效的問題所在。我科在2014年1-12月期間，對入住ICU后需緊急氣管插管的患者，實施兩種不同的通氣方法，呼吸機面罩通氣和呼吸器面罩通氣，并對其比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1-12月收入我院ICU需行緊急氣管插管、有經(jīng)口氣管插管的適應(yīng)證[4]的患者：嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥，不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)反流物或出血，有誤吸危險；下呼吸道分泌物過多或出血，且清除能力較差；存在上呼吸道損傷等，嚴(yán)重影響正常呼吸。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合緊急氣管插管指征，無氣管插管絕對禁忌癥，年齡≥18 歲，初始SPO2≤80%。排除標(biāo)準(zhǔn)：瀕臨死亡的患者；面罩通氣困難的患者；年齡<18 歲的患者。所有入選病例均符合入住重癥醫(yī)學(xué)科的收治標(biāo)準(zhǔn)。共選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者100例，按入住ICU順序編號，并根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組及對照組，每組患者各50例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，入選患者的家屬知曉病情并已簽署知情同意書。兩組患者的年齡、性別、病種分布、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHEⅡ)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

例

1.2 方法 本研究采取臨床隨機對照試驗，研究周期為氣管插管前，輔助通氣開始時，至氣管插管成功后，未行有創(chuàng)機械通氣前。觀察組給予NELLCOR PURITAN BENNETT 840呼吸機面罩通氣，對照組給予VBM手動呼吸器面罩通氣,呼吸器附儲氧袋，當(dāng)SPO2≥95%后給予氣管插管。所有患者入住ICU后均進行積極對癥治療，動態(tài)監(jiān)測心率、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度(SPO2)。遵照《2010心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》實施急救。開放氣道采用雙手托頜法：施救者的食指及其他手指置于下頜角后方，向上、向前用力托起，并利用拇指輕輕向前推動頦部使口張開，輔助通氣時，操作者用“CE”手法固定面罩，使面罩和口鼻部皮膚緊貼,防止漏氣。在開放氣道后給氧期間，觀察組使用呼吸機面罩通氣，呼吸回路和面罩相連接，通氣模式選用A/C模式，呼吸機參數(shù)設(shè)置：潮氣量(VT)：6～8 mL/kg；吸入氧濃度(FiO2)：100%；吸呼比(I∶E):1∶1.5～2.0；呼吸頻率(RR)：12～15次/min；呼氣末正壓( PEEP):4～6 cmH2O。對照組使用呼吸器面罩通氣，參數(shù)設(shè)置：擠壓球囊頻率12～15次/min；氣體流量：6～10 L/min；擠壓通氣量：400～600 mL/ 次；每次擠壓時間1 s,擠壓與放松時間比為1∶1 。當(dāng)患者SPO2≥ 95%時，實施氣管插管，一次插管時間不超過30～40 s[5]。若一次插管不成功，應(yīng)立即再予面罩通氣，待SPO2達目標(biāo)值后再次插管。導(dǎo)管插入后，聽診雙肺呼吸音，確認(rèn)插入無誤。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組患者在開放氣道，進行輔助通氣開始后，記錄每位患者SPO2開始上升所需時間，SPO2數(shù)值較初始數(shù)值升高3%，標(biāo)記為開始上升；以及SPO2數(shù)值上升達目標(biāo)值(SPO2≥95%)所需時間。

1.3.2 觀察兩組患者在氣管插管過程中心率(HR)、血壓(BP)的變化情況 心率、血壓升高(或降低)的數(shù)值,是開始插管時心率、血壓數(shù)值的20%，記錄值有變化。

1.3.3 血氣分析 輔助通氣前行血氣分析獲取基線資料，和氣管插管后，未行機械通氣前的血氣分析結(jié)果比較。血氣分析由研究者根據(jù)醫(yī)囑采集動脈血，采血后在2 min內(nèi),應(yīng)用i-STAT攜帶式血氣分析儀，在床旁進行測量。本研究血氣分析觀察指標(biāo)：動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者SPO2開始上升所需時間與達目標(biāo)值所需時間比較結(jié)果 見表2。

s

s

組別例數(shù)SPO2開始上升所需時間SPO2達目標(biāo)值所需時間觀察組5020．15±4．545．18±5．2對照組5035．65±6．268．45±8．4t14．306-16．655P<0．05<0．05

2.2 兩組患者心率、血壓變化發(fā)生率比較 觀察組心率、血壓升高的患者例數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05))；觀察組無心率、血壓降低的患者。見表3。

表3 兩組患者心率、血壓變化發(fā)生率比較 例(%)

2.3 兩組間、組內(nèi)氣管插管前后血氣分析結(jié)果比較 觀察組插管后PaO2高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組插管后,PaO2高于插管前，PaCO2低于插管前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

mmHg

注：(1)*P<0.05。(2)1 mmHg=0.133 kPa。

3 討論

3.1 呼吸機面罩通氣迅速改善機體缺氧狀態(tài) 機體發(fā)生缺氧，腦組織對缺氧最為敏感，當(dāng)缺氧大于 10 s，可使腦細(xì)胞氧能耗竭發(fā)生不可逆損傷[6]。插管過程無通氣期，加重了機體組織缺氧。呼吸機面罩通氣輸送氧的濃度100%，肺泡內(nèi)的氧濃度、二氧化碳濃度與肺毛細(xì)血管內(nèi)的氧濃度、二氧化碳濃度差絕對值增加，肺泡中的氧，彌散到肺毛細(xì)血管血液的速度增加；肺毛細(xì)血管中的二氧化碳，彌散到肺泡的速度亦明顯增加。呼吸器面罩通氣，輸送氧的濃度最多可達53%，低于呼吸機面罩通氣。因此，觀察組SPO2開始上升時間及達目標(biāo)值所需時間，均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 呼吸機面罩通氣增加機體組織氧氣儲備 呼吸機面罩通氣有效利用了呼吸機正壓氣流，使患者得到足夠的潮氣量。本研究使用小潮氣量，適宜的PEEP,使塌陷的肺泡復(fù)張，減少肺內(nèi)分流，避免了呼吸器面罩通氣，使肺泡反復(fù)開放和關(guān)閉所產(chǎn)生的剪切傷，以及呼氣末正壓的喪失所導(dǎo)致的肺泡塌陷。呼吸機面罩通氣，PEEP的實施維持了肺泡開放狀態(tài)，限制了肺泡開合變形的頻率，減少萎陷傷，在改善肺通氣的同時，肺換氣功能亦明顯改善，有氧代謝加強，增加機體組織的氧氣儲備。因此，觀察組插管后PaO2高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；呼吸機面罩通氣插管后,PaO2、高于插管前，PaCO2低于插管前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),為后續(xù)治療奠定了可靠的基礎(chǔ)。呼吸器面罩通氣，機體組織氧氣儲備不充分，經(jīng)過無通氣期的氣管插管，對氧能的快速消耗，插管前、后，PaO2、PaCO2的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3.3 呼吸機面罩通氣提高了醫(yī)療質(zhì)量和安全，優(yōu)化搶救流程, 降低并發(fā)癥的發(fā)生率 危重癥患者缺氧初期表現(xiàn)為呼吸頻率增加，心率增快，血壓升高，伴隨缺氧程度的加重，出現(xiàn)呼吸減弱，心率減慢，血壓下降，最終出現(xiàn)呼吸心跳停止[7]。呼吸機面罩通氣，使呼吸機輔助呼吸開始于人工氣道建立之前，機體組織儲氧豐富，滿足了插管期對氧能的需求。觀察組在插管過程中，由于短時缺氧導(dǎo)致心率、血壓升高的患者例數(shù)低于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組無由于嚴(yán)重缺氧，導(dǎo)致的心率、血壓降低的患者，對照組則有兩例發(fā)生，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。呼吸機自動送氣，替代了護士擠壓呼吸器通氣，節(jié)省了人力資源，優(yōu)化了搶救流程。在臨床工作中，困難氣道使用呼吸機面罩通氣，SPO2達目標(biāo)值所需時間最短，機體組織儲氧最多，更能耐受無通氣期的氣管插管, 獲益最大。

[1] Esteban A,Frutos F,Alfonso Mnuriel,et al.Evolution of mortality over time in patients receiving mechanical ventilation[J].Am J Respir Crit Care Med,2013,188:220-230.

[2] 柏長青，苑鑫. 人工氣道的建立-臨床選擇與實施[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36(8)：630-632.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會呼吸治療組. 成人氣道分泌物的吸引專家共識(草案) [J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2014，37(11):809-811.

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[6] 楊云霞.氣管插管時機對心肺復(fù)蘇成功率的影響[J]. 中國實用醫(yī)刊,2014,41(14):125.

[7] 代宇,楊許蓮,李昌菊.呼吸機面罩通氣在緊急氣管插管中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2014,4(17):204-207.

Effect observation of ventilator face-mask mechanical ventilation applied before tracheal intubation

Zhang Sulan, Zhou Huali, Jiang Meilu, Xiong Guanze

(TumorHospitalofSichuanProvince,ICU,Chengdu,Sichuan610041)

Objective To compare the application effect of ventilator face-mask mechanical ventilation and simple respirator mask ventilation before tracheal intubation in the ICU emergency.Methods By randomized controlled clinical study，100 patients who need emergency tracheal intubation were stochastically and randomly divided into two groups，the observation group used ventilator face-mask mechanical ventilation and the control group used simple respirator mask ventilation. The required time of SPO2starting to increase and raised to 95% in each group was monitored. The changes of heart rate and blood pressure was compared. The changes of blood gas analysis before and after tracheal intubation was measured.Results The required time of SPO2starting to increase and raised to 95% for observation group was significant shorter than that of the control group(P<0.05). The rates for patients whose heart rate and blood pressure after intubation in observation group was significant lower than that of the control group(P<0.05). PaO2for patients in observation group was significant higher than that of the control group，and PaCO2for patients in observation group was significant lower than that of the control group(P<0.05). PaO2 for patients after tracheal intubation was significant higher than before intubation，and PaCO2for patients after tracheal intubation was significant lower than that before intubation (P<0.05).Conclusion With the ventilator face-mask mechanical ventilation supplied 100% Oxygen，the tidal volume and peak airway pressure can be exactly controlled and PEEP is suitable. It can improve the hypoxia situation rapidly and increase O2storage quantity，and make the patients more tolerant during tracheal intubation. ventilator face-mask mechanical ventilation has obvious advantages which can optimize the emergency treatment process and reduce the complication.

Ventilator face-mask ventilation; Tracheal intubation; Nursing

四川省衛(wèi)生科研課題項目(編號：130223)

張素蘭(1967-)女，重慶，本科，副主任護師，研究方向：重癥護理

R472

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.03.028

2015-08-10)