規范化疼痛管理對全膝關節置換術后48 h內疼痛控制的影響

梁翠彬

(天津市人民醫院，天津 300131)

·專科護理·

規范化疼痛管理對全膝關節置換術后48 h內疼痛控制的影響

梁翠彬

(天津市人民醫院，天津 300131)

目的 探討規范化疼痛管理對全膝關節置換術(Total Knee Arthroplasty，TKA)后48 h內患者疼痛控制的效果。方法將80例全膝關節置換患者隨機分為對照組和干預組各40 例。對照組給予常規護理，干預組在此基礎上采用規范化疼痛管理，比較兩組患者早期的康復效果。結果干預組術后24 h、48 h疼痛評分低于對照組(P<0. 05)；睡眠時間長于對照組(P<0. 05)；首次下地時間早于對照組(P<0. 05)；屈曲角度大于對照組(P<0.05)。結論對全膝關節置換患者術后早期實施規范化疼痛管理，能夠有效減輕術后疼痛，促進膝關節功能的恢復，值得臨床推廣。

全膝關節置換術； 疼痛管理； 鎮痛； 護理

Total Rnee arthroplasty; Pain management; Analgesia; Nursing

全膝關節置換術(Total Knee Arthroplasty，TKA)是目前治療膝關節終末期疾病較成熟的外科手術，可顯著矯正關節畸形，提高關節活動能力[1]。然而，TKA術后疼痛一直作為臨床的一個熱點話題，嚴重影響了患者關節置換后的生理、心理及功能康復，限制了患者術后恢復信心，影響手術治療效果[2]。隨著手術時間的延長，患者疼痛越來越輕，膝關節功能越來越滿意，那么TKA術后48 h內的疼痛管理顯得越來越重要[3]。為減輕患者術后疼痛，保證手術治療效果，本研究采用以責任護士為主導，探討采取規范化疼痛管理對TKA術后患者48 h內疼痛的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3-12月于天津市人民醫院接受全膝關節置換術的患者80例為研究對象。其中男24例，女56例；年齡56～75歲，平均(65.46±11.47)歲；納入標準：終末期膝關節骨性關節炎行單側初次全膝關節置換術；無慢性疼痛病史、精神病史、藥物過敏史及嚴重心肺疾病史的患者，隨機分為對照組和干預組各40例。兩組患者性別、年齡、身高、手術時間等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

注：與對照組比較，*P>0.05

1.2 方法 術中使用止血帶，縫合關節囊后松開止血帶，術后加壓包扎，不放置引流。

1.2.1 對照組 按全膝關節置換術的常規護理對患者進行術前健康宣教及康復指導，術后使用靜脈自控鎮痛泵維持48 h，持續冰敷24 h；術后48 h口服塞來昔布200 mg，2次/d，連續5 d。

1.2.2 干預組 在常規護理的基礎上給予患者規范化疼痛管理，具體如下。

1.2.2.1 疼痛教育 由經過專業培訓的責任護士對患者及家屬進行疼痛相關知識宣教，講解疼痛概念及引起疼痛的原因，使患者明確認識疼痛；介紹疼痛的危害，改變患者對疼痛的錯誤認知，使患者及家屬盡快建立無痛的理念；指導患者自評疼痛并及時告知醫護人員；講解鎮痛藥物的作用，用藥途徑及對機體的影響。

1.2.2.2 疼痛評估 責任護士進行定時評估和實時評估。每日9∶00 和 15∶00 進行定時評估，記錄疼痛發生時間、部位、類型、性質、程度、對患者睡眠影響以及鎮痛措施和效果。患者將疼痛主訴告知醫護人員后，護士立即對患者進行實時評估并記錄，若疼痛評分≥4 分，需報告醫生，遵醫囑處理，并進行疼痛交班，直至控制疼痛評分<4分。

1.2.2.3 實施鎮痛方案 采用超前多模式及個體化鎮痛方案[4]：(1)術前3 d給予塞來昔布200 mg 口服，2次/d，直至術后7 d。(2)術中在膝關節周圍注射羅哌卡因150 mg、腎上腺素0.3 mg、地塞米松5 mg、嗎啡10 mg用生理鹽水配置成60 mL混合鎮痛藥物，于后關節囊，內、外側副韌帶，股四頭肌遠端，髕韌帶周圍組織及切口淺層組織多點注射。(3)術后回到病房即給予帕瑞昔布40 mg 肌肉注射，2次/d，持續3 d；使用靜脈自控鎮痛泵48 h；持續冰敷24 h；責任護士在疼痛控制過程中觀察鎮痛效果是否達到疼痛控制目標，即疼痛評分<4分。如未達到疼痛控制目標，責任護士向管床醫生報告，醫護共同分析原因，重新制訂個體化鎮痛方案。

1.3 觀察指標及評價標準 疼痛程度采用視覺模擬評分法(Visual analog score ，VAS)對患者術前、術后24 h、48 h疼痛程度進行評分，其中0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。記錄包括術后24 h、48 h睡眠時間、首次下地時間、膝關節屈曲角度等術后恢復情況。

2 結果

2.1 兩組患者疼痛評分比較 入院時，兩組患者疼痛評分無統計學差異(P>0. 05)，干預組術后24 h、48 h疼痛評分低于對照組(P<0. 05)，見圖1。

注：*P<0.05。圖1 入院時及TKA術后24 h、48 h VAS評分比較

2. 2 兩組患者術后恢復情況比較 干預組患者TKA術后24 h，48 h 睡眠時間長于對照組(P<0.05)；首次下地時間快于對照組(P<0. 05)；膝關節屈曲角度大于對照組(P<0. 05)。見圖2～圖4。

注：*P<0.05。圖2 TKA術后24 h、48 h睡眠時間比較

注：P<0.05。圖3 TKA術后首次下地時間比較

注：*P<0.05。圖4 TKA術后24 h、48 h膝關節屈曲角度比較

3 討論

TKA術后早期進行功能鍛煉，對于降低圍手術期并發癥發生率，促進肢體功能恢復具有重要的意義。TKA術后48h內的疼痛控制管理對于功能康復及患者恢復信心十分關鍵[5]。TKA術后疼痛在臨床中比較常見，早期疼痛劇烈，患者會因此出現失眠和肢體功能障礙等情況，其心理上也會漸漸產生焦慮、恐懼等不良情緒，不利于術后的康復；另外，TKA術后康復訓練要求較高，早期活動還可能會加重疼痛。因此，TKA術后早期在功能康復鍛煉階段有效的鎮痛尤為重要。

目前，TKA術后采用口服、肌內或靜脈注射和PCA靜脈使用麻醉鎮痛藥，周圍神經阻滯，硬膜外置管，持續關節內麻醉鎮痛劑灌注及關節內局部麻醉鎮痛劑注射等多模式鎮痛方案[6]。其中口服、肌內或靜脈注射和PCA靜脈使用麻醉鎮痛藥可能導致呼吸抑制、昏睡、腎功能損害、惡心嘔吐等并發癥；可能造成周圍神經阻滯、硬膜外置管導致血腫、感染、尿潴留、神經損害的危險，同時限制了術后抗凝措施的應用。因此，我們選擇術前常規使用塞來昔布，術中關節內局部注射麻醉鎮痛混合劑以達到超前鎮痛，是TKA術后早期多模式鎮痛方案中一個重要組成部分。

本研究結果顯示：干預組TKA術后24 h、48 h疼痛評分低于對照組(P<0. 05)，睡眠時間長于對照組(P<0. 05)，首次下地時間早于對照組(P<0. 05)，膝關節屈曲角度大于對照組，這說明規范化疼痛管理對TKA術后早期功能恢復至關重要。針對TKA術后早期的疼痛問題，應先做好患者疼痛相關知識健康教育；此外，還應做好家屬的宣教工作，以利于患者及家屬配合疼痛管理，使得患者早日康復。

據報道[7]，以護士為主導的疼痛管理模式是比較合理的術后疼痛管理模式。以前認為，術后疼痛屬正常現象，又因大部分鎮痛藥都有副作用，故患者只有在疼痛劇烈至無法忍受時才可接受鎮痛藥物；因此，疼痛管理的首要問題是改變醫患對疼痛的錯誤認知，建立無痛理念，提高用藥的依從性與有效性。術后疼痛程度因人而異，而患者對疼痛的表述能力差別較大，如何準確及時獲取患者的疼痛信息并簡明地做記錄也是疼痛管理的關鍵。

疼痛管理組一線是護理團隊，應該以護士為基礎，由經專業培訓的有鎮痛意識的醫護人員組成，對患者進行規范化個體化疼痛管理。這種規范化體現在全面評估、疼痛教育、制訂鎮痛方案等方面，特別是護士的疼痛宣教應重視對患者圍手術期疼痛的評估，針對性地對患者進行宣教，使患者主動參與到自己的疼痛管理中來，及時反饋鎮痛效果；對于疼痛控制效果不佳者，醫護及時修改止痛方案[8]。對TKA術后疼痛患者實施規范化、全面有效的疼痛護理管理是現代外科醫學未來發展的方向，也是病房管理的重要部分。

[1] Li N，Liu M，Wang D，et al. Comparison of complications in one-stage bilateral total knee arthroplasty with and without drainage [J]. J Orthop Surg Res，2015，14(10)：3.

[2] Werner BC，Evans CL，Carothers JT，et al. Primary total knee arthroplasty in super-obese patients：dramatically higher postoperative complication rates even compared to re-vision surgery [J]. J Arthroplasty,2015,30(5):849-853.

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[5] Wittig-Wells DR1, Higgins MK,et al. The relationship between nonsurgical pain and interference with activity in patients undergoing a total knee arthroplasty [J]. Orthop Nurs,2015,34(1):45-49.

[6] 符培亮, 吳宇黎, 吳海山,等. 全膝置換術后關節內注射雞尾酒式鎮痛混合劑對鎮痛效果的評價 [J].中華骨科雜志，2008,28(7):541-545.

[7] Petersen KK，Simonsen O，Laursen MB，et al. Chronic postoperative pain after primary and revision total kneearthroplasty [J]. Clin J Pain,2015,31(1):1-6.

[8] 侯麗莉,王峻,廖鵬,等. 個體化疼痛管理對創傷骨科患者圍手術期疼痛控制的影響探討 [J]. 護士進修雜志，2012,27(16)：1477-1478.

梁翠彬(1977-)，女，天津，本科，主管護師，護士長，研究方向：關節及運動醫學疾病護理

R473.6,R684.7

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.03.017

2015-10-03)