婦科應用與探究

臨床路徑是指醫院里的一組人，共同針對某一病種的監測、治療、康復和護理所制定的一個嚴格的工作順序、有準確的時間要求的照顧計劃，以減少康復的延遲及資源的浪費，使服務對象獲得最佳的醫療護理服質量。臨床路徑作為一種管理模式，在整體護理的基礎上把醫療、護理項目納入了持續改進的質量管理中；護理記錄簡單易行，在臨床護理路徑記表中以打勾的形式記錄，從而縮短記錄時間，提高工作效率；無特殊儀器、設備購買和成本支出，在對工作人員進行專門培訓后，在各級醫院均可推廣實施，因而更具有科學性、系統性、實用性。

一、存在的問題

1、理念落后。雖然臨床路徑引入我國已多年，但普及較慢，開展的深度不夠，加上管理者的管理理念不夠新，認為此項工作需要各學科人員共同研究制定，可能會加重工作負擔、管理難度；其次是醫務人員觀念落后，以為開展臨床路徑，降低醫療費用，影響經濟效益的增長。由于理念未徹底轉變，組織實施不能到位，評價持續性改進措施跟不上，制約了臨床路徑的廣泛應用。

2、變異概念模糊。CP的變異是指個別患者偏離標準CP程序的過程中出現偏差的現象，偏離了預期的標準、規范、費用、目標或期望的結果。多數醫務人員認為變異僅指與患者相關的變異，如病情嚴重程度、并發癥、復雜性。而忽視了與系統相關的及醫務人員相關的變異，例如某患者按照臨床路徑診療流程，擬于入院第2天行腹腔鏡手術，但手術室只有一臺腹腔鏡，手術當日全外科有數臺腹腔鏡手術，由于手術室評估和準備工作不充分，該患者當天未能按時手術；又如醫技、后勤部門與臨床科室時有脫節，造成患者診療檢查延遲，這些勢必會引起臨床路徑中的與系統相關的變異。又如與醫務人員相關的變異，個別醫務人員技術水平低，溝通能力差，對病情了解不清，三查七對未做到等，這些不僅會降低患者的意滿度，而且給疾病的康復帶來困難，使患者偏離臨床路徑的預定程序，延長住院日期。許多醫務人員對變異概念模糊，未弄清變異的復雜性、多變性，這樣勢必會影響臨床路徑的準確實施。

3、流程不細。初期試點階段臨床路徑標準住院流程制定不夠細密，如計劃性剖宮產臨床路徑標準住院流程雖然規定了預防用藥的類型、時間（3～4d），但未明確說明用藥的計量，出現了相同擇期剖宮產產婦，每天第一代頭孢抗菌素用量2～4g不等；加上輔助用藥未作描述，臨床用藥管理有漏洞，仍然存在濫用藥的現象，這樣未能從根本上控制醫療成本，實行臨床路徑病種的費用難以真正控制、標準化。

4、評價系統不健全。盡管臨床路徑提供了某疾病標準住院流程和出院標準，但缺乏健全的評價系統，如對于費用的統計及量化，未細化或沒做到；因為對變異的概念模糊，不重視對變異的分析或分析不及時、不全面；缺乏對臨床路徑內容科學性和合理性的有效檢驗方法；相關的制度不健全，缺少持續性改進的措施；這些影響臨床路徑地快速推廣和完善。

二、研究的對策

1、更新觀念、統一認識。首先，醫院成立開展臨床路徑管理工作的領導小組，制定相關的制度。其次，組織召開動員大會，說明開展臨床路徑的重要性和必要性。然后，召集相關科室人員討論，存在的困難、需要解決的問題。最后，做好臨床科室醫務人員的動員工作，明確各自職責，因為臨床工作人員在開展臨床路徑中承擔著重要的角色，只有轉變觀念，統一認識，才能保證臨床路徑有效地運行。

2、組織培訓、分析變異。開展臨床路徑前，醫院臨床路徑指導小組給相關人員進行培訓，學習變異的概念，分析變異的原因。只有組織臨床工作人員弄清變異的種類、發生變異的種種可能因素，才能及時修正變異，避免不必要負性變異的發生（工作態度、責任心、技術水平、醫務人員與患者溝通和交流技巧差），使臨床路徑順利開展。

3、路徑流程標準化、具體化。首先對入院患者進行臨床路徑準入評估，對進入路徑的患者按醫師版路徑流程實施診療，開具診療項目；護理人員下發患者版臨床路徑通知單，向患者介紹服務計劃及需要配合的內容；經治醫師對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；依據出院標準及時出院。對退出臨床路徑的病程錄中記錄退出原因，院方組織相關的專家進行分析、討論、修訂。對于臨床路徑流程中的具體環節，可以采取補充要求，如用藥的種類、劑量、天數，使臨床路徑真正標準化。

4、建立健全合理的質量管理體系。臨床路徑質量管理體系最重要的最缺乏的是評價系統。評價內容具體包括藥品的類型費用、耗材費用、住院的天數、住院的費用、并發癥的發生情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。其次建立有效的監控機制，督促評價工作的有效落實，每周或每月一次檢查，對開展情況進行分析評估，提出改進意見和措施，及時反饋給相關試點科室。使臨床路徑的管理成為動態循環的過程，而不流行于形式，保障臨床路徑廣泛有效地推進。