兩票制組合拳下的產業震動

1月9日，衛計委發布《關于在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）》，將在公立醫療機構藥品采購中逐步推行“兩票制”，鼓勵其他醫療機構藥品采購中推行“兩票制”。兩票制是政府意圖規范藥品流通秩序、壓縮流通環節、降低虛高藥價的重要抓手，對目前常見的藥品多級代理模式將產生巨大的沖擊。

按照政策要求，綜合醫改試點省（區、市）和公立醫院改革試點城市要率先推行兩票制，并鼓勵其他地區執行兩票制，爭取到2018年在全國全面推開。福建省于2012年試點執行兩票制，是全國最早執行的省份。目前，全國大部分省份也均在各類文件中提出要執行兩票制，部分省份已開始執行。

對比國家和目前部分省市已公布的兩票制相關文件，可以發現此次兩票制文件出臺仍然有一些問題沒有明確。首先，生產企業的認定略有差異。例如在可視同生產企業和可不視為一票的規定中，陜西、海南和遼寧等地嚴格執行國家標準，其他省份均在國家標準上有所放松，地方標準較多加入“藥品上市許可持有人所委托的代為銷售藥品的生產企業或經營企業（全國僅限1家），可視同生產企業”的規定。

其二，部分省份針對特殊情況制定政策存在差異。在“可再開一次藥品購銷發票”的規定中，遼寧、海南、湖南和安徽嚴格執行國家標準，規定“特別偏遠、交通不便的基層醫療衛生機構”可實行，甘肅、重慶、四川和青海等地則將標準放松至“基層醫療機構”，而河北、寧夏和山西等地則直接規定基層醫療衛生機構暫不執行兩票制。

此外還有藥房托管的處理問題。目前重慶、湖南的細則提出“對實施藥房托管的公立醫院機構，經營企業可委托其托管方配送，但不得發生購銷行為，即不得開票。”藥房托管的本質是托管公司負責醫院的藥品配送，在兩票制下廠商又必須指定其為配送商，托管公司議價能力過強，而重慶、湖南的方案則有效防止憑空多出一票而產生的額外渠道成本，但類似細則未在全國性文件中出現。

兩票制本身對醫藥產業帶來的影響而言不可怕，但疊加其他政策后，形成一系列的流通行業整頓的組合拳，則將對產業鏈各環節產生強烈的綜合反應。如增加財務處理難度及成本的營改增、打擊過票洗票的《總局關于整治藥品流通領域違法經營行為的公告》（94號文）、配送企業數量受限制等。

利好流通龍頭

兩票制疊加94號文打擊“過票”，從短期來看，過去流通企業中過票的功能會被大大削弱，終端配送能力成為流通商的核心競爭力，流通行業集中度提升是大勢所趨。

過去流通鏈條在整個產業鏈中主要有過票、墊資和配送三大職能，其中過票是很多中小型流通企業生存的核心價值，經營較為規范的大型流通企業往往淪為單純的物流配送商。而在兩票制疊加94號文的環境下，過票的模式不可持續，流通企業需要形成向上游藥企議價、覆蓋終端配送的核心競爭力。在此政策環境下，全國性和地區性的流通龍頭企業優勢凸顯，未來各省最終或將形成全國性商業龍頭、跨區域商業龍頭、各省區域龍頭共同競爭的新商業格局。

當前，中國醫藥流通行業呈現多、小、散局面。數據顯示，截至2015年11月底，全國藥品批發企業多達13508家，百強外企業平均銷售額僅約3300萬元，尚有較大整合空間。2015年收入規模最大的國藥集團市占率僅為19.9%，體現出龍頭市占率不高的現狀。在流通職能發生巨大變化的情況下，以“過票”為生的品種資源和終端醫院覆蓋不足的小流通企業以及非規范企業生存困難，預計未來3～5年內或將僅剩3000～4000家藥品批發企業，集中度將大大提高。

以福建省受到的影響和發生的改變為例，福建限定各采購片區集中采購藥品配送企業總數原則上不超過10家，省食藥監局遴選確定11家基藥配送企業，具備全省基藥和非基藥配送資格，各采購片區的基藥只能從這11家中選擇，非基藥配送企業必須從11家中選擇3家以上。據鷺燕醫藥招股說明書，福建省2012年八標藥品配送商達176家，而據福建省藥品集中采購網最新數據，2016年配送商僅40家左右。

從發達國家的情況來看，盡管醫藥流通行業集中度已經非常之高，但仍然處于進一步壓縮流通環節的演變中，其流通行業的現狀對我國未來流通行業發展具備一定的參考意義。

在美國，前三大批發商占據全國藥品市場份額90%以上，全國藥品流通企業只有70家左右，各州藥品分銷配送商數量最多的不過14家，共有8個州分別只有1個批發分銷商；在澳大利亞，PBS目錄藥品全部由覆蓋全國的3個大企業和另外3個小企業完成，經營額占全國銷售總額的95%以上；英國在2010年共有3個全線批發商和50個短線批發商；近10年日本的藥品批發企業因為兼并重組減少了一半，目前約為147家。

工業財稅處理難度增加

兩票制推進醫藥流通的集中整合，在醫藥工業方面，兩票制和營改增的疊加效應對傳統的底價代理模式也帶來巨大沖擊。

兩票制實行后，對生產企業將帶來多方面影響：傭金支付需要大量銷售費用發票，但這些票據如何入賬、各項傭金支付與提現將成為核心問題，還需考慮規避財稅和法律風險；稅務處理難度飆升，商務管理成本、稅收分攤成本等銷售成本增加；一級配送商業數量大增，渠道管理難度加大，第三終端配送商業選擇問題突出，營銷管理難度加大；早期配送商為爭奪配送權，短期內會縮短商業回款周期，但未來如果形成市場壟斷，商業回款周期將會延長。

在兩票制及營改增的疊加效應下，低開轉高開的藥企需要承擔高開部分17%的增值稅，以及25%的企業所得稅，藥企的稅負成本壓力在提高。同時，藥品零售價也會有一定程度的提高。這其中的各項成本壓力是小流通企業難以承受的。

兩票制將會考驗以前承擔“過票”職能的藥企或是大型流通企業的財務處理能力，一方面是處理繁雜的賬目，另一方面則是合法地將銷售成本費用化，大量中小型流通商業公司將面臨倒閉、被兼并的壓力。從長期來看，流通企業向“服務”轉型是未來的趨勢，如轉型成為CSO（合同銷售組織）機構代理商、形成GPO、PBM等模式。

對產業鏈的其他環節，包括醫藥代表、產業鏈終端等，兩票制系列政策未來或將引發一定改變。對醫藥代表來說，在兩票制的大環境下繼續生存，則需要依托廠家或當地商業，但收益會比之前減少。但因該群體掌握終端資源，他們的職能可能向推廣服務商、終端外包商演變。另外，兩票制將刺激終端藥店并購，醫藥流通行業整頓要求貨、帳、票一致，小型連鎖藥店、零售藥店因不能再進行現金交易，成本有所上升，盈利能力下降，出售藥店的意愿加強，大型連鎖藥店并購有望加快。