論農村隨遷老人的醫療保險權益保障

【摘要】：城鎮化、工業化進程加快使得隨子女遷居城市生活的農村老人的規模日益壯大，但是現有的城鄉二元對立的體制使得醫療保險政策在農村隨遷老人流動過程中無法隨其“流動”、進行動態保障，導致了該群體權益受損。然而，制度條塊分割的初衷在于保障不同參保者的權益，現有的城鄉以及群體間差異也是在保障權益的目的中產生的。本文旨在解決城鄉醫療保險如何以保障公民的社會權利為出發點進行統籌這一困境。

【關鍵詞】：農村隨遷老人；醫療保險；社會保障權

當下，經濟快速發展使得城鎮化、工業化大潮引發人員城鄉間地區間流動；獨生子女政策等多方因素導致人口結構發生變化使得老齡化不斷加劇。因此越來越多的農村隨遷老人涌現出來。農村隨遷老人是指由于子女從農村進入城市，在城市定居而將其接入城市，并在城市生活半年以上的擁有農村戶籍的60歲以上的公民，即隨子女遷居城市生活的農村老人。 該群體在隨遷后醫療保險權益面臨著受損的風險，本文中的醫療保險權益是指農村隨遷老人參加新型農村合作醫療后，所具有的，要求“新農合”制度化解其健康風險、經濟風險等社會風險的權利，以及從新農合制度中能夠獲得的，經濟負擔減輕、健康水平提高等好處和利益。醫療保險權益以人為本，不因人的空間流動而折損。

一、農村隨遷老人醫療保險權益保障的現狀與問題

根據第六次人口普查估算，我國戶籍不在原地且離開戶口登記地半年以上的60歲及以上的流動老年人口數量為1060.8萬人。其中隨子女遷居城市生活的農村老人保守估計也有600萬人，而且其數量在未來必然呈現上升趨勢，因此農村隨遷老人的規模已經不容忽視。

由于歷史條件和梯次推進改革的方式，形成了城鄉居民醫保制度分設、管理分割、資源分散的“三分格局”。因此，處于制度夾縫中的農村隨遷老人在流動過程中醫療保險政策無法隨其“流動”、進行動態保障，該群體既無法享有原住地的醫療保險權益，亦不能在遷入地享有與當地居民同樣的醫療保障，由此導致農村隨遷老人醫療保險權益受損。然而，制度的條塊分割初衷其實是為了保障不同參保者權益，現有的城鄉以及群體間差異也是由于為了保障權益而產生的，因此困境就在于城鄉醫療保險如何以保障公民的社會權利為出發點去進行統籌，在什么樣的層次上統籌。

以醫療保險政策為例，農村隨遷老人需要面臨醫療保險政策轉移接續的問題：據了解，這部分老人在隨子女遷居至城市生活后如發生看病就醫行為需要先自行墊付醫藥費后，由老人參合所在地新農合部門予以核銷。受時間與空間層面限制，報銷流程復雜、報銷手段困難，若是手續出現問題則需要往返轉入與轉出地多次；同時老年人在參合當地相應的報銷比例會折損。這些現狀都反映出了：由于城鄉醫療保障管理體制之間分割獨立，各項醫療保障制度往往著眼于自身險種的眼前需要，而對各系統之間的銜接與融合缺乏長遠考慮，因此損害了農村隨遷老人這一群體流動條件下的醫療保險權益。

隨著《國務院關于進一步推進戶籍制度改革的意見》、《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》以及《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》的推行，三者明確指出加快實施統一的城鄉醫療救助制度，加快建立健全基本醫療保險穩定可持續的籌資和報銷比例調整機制，推進整合城鄉居民基本醫療保險制度。城鄉醫療保障管理體制之間分割獨立這一問題既與黨中央、國務院“統籌城鄉”以及“新醫改”的戰略部署相沖突，又嚴重背離了我國當前城鄉發展一體化的經濟社會現實。因此，合理解決農村隨遷老人這一群體在流動條件下的醫療保險權益受損問題顯得尤為迫切。

二、農村隨遷老人醫療保險權益保障缺失的原因

（一）異地就醫保險政策與制度不統一

從我國醫療保險實行地化管理的角度來說，城鄉管理制度目前的狀況是碎片化問題嚴重，制度整合不徹底。61.6%的“老漂族”人群擔憂醫保問題，85.3%的人認為政府應該完善醫保政策，簡化異地醫保手續。從政策對接困難，適度提升統籌層次角度來說異地就醫即時結算面臨的是醫療機構與統籌地區之間一對多或多對多關系，為減少異地就醫行為的政策差異應適度提升統籌層次，簡化結算渠道。從醫保政策對接問題角度來看，當前我國現有的三項基本醫保制度主管機構的差異導致各地政策對接障礙，阻礙異地結算服務工作順利開展。當前中國統籌層次過低與統籌單位過多以及各地區報銷比例、報銷范圍、繳費比例及繳費標準差異較大，嚴重制約著異地就醫的進一步推進，不利于醫療資源的共享與醫療費用的即時報銷。

（二）醫療保險信息平臺不完善

各省之間醫保信息尚未實現互聯互通，沒有建立省級結算中心，絕大多數跨省就醫的農村隨遷老人只能回參保地報銷。板塊分割的醫保信息系統，成為異地就醫面臨的信息技術瓶頸，亟需推動醫保基金實行省級統籌并進行即時結算。醫保管理經辦部門應轉變對流動人口醫保問題的認識；信息技術應廣泛、合理運用于流動人口醫保問題的解決；適時開展醫保制度行政管理體制改革，整合醫保制度資源、剝離地方利益糾葛，建立完善的管理經辦機構人事及基金籌集體制與管理運行機制。從非技術層面角度來說，實現大范圍內醫保信息聯通不存在技術上的困難，是因為各統籌地區系統之間封閉和獨立運行導致醫保信息共享障礙，阻礙醫療保險異地結算工作開展，甚至威脅到整個醫療保險制度的運行安全。

（三）地區利益分割

社保全國通行在技術上不存在困難，問題的焦點是要理清“利益的分割”。不消除區域利益分割，醫保關系很難轉移接續。城鎮政府不愿意投入更多資金為農民工提供跟城鎮居民一樣的福利。《流動就業人員醫保關系轉移接續暫行辦法》出臺之后，一些學者和實際部門的同志指出，該《辦法》對統籌基金安排未作任何說明，統籌基金仍然可能成為各地爭奪的焦點。區域之間經濟社會發展差異，導致醫保繳費水平與待遇差距過大。我國幅員遼闊，民族眾多，人口地理狀況比較復雜，既存在城鄉差距，又存在東西差距，社會保險統籌層次過低，這是社會保險關系跨地區轉續難的根源。 我國社會醫療保險體系統籌層次過低，也使得不同地區和不同項目的社會醫療保險沒有銜接性。目前醫保統籌層次以縣級為主，少數城市達到市級統籌，醫保政策存在差異，不能滿足實施全省甚至全國“一卡通”的需求條件。

（四）缺乏有效的銜接機制

當前中國異地就醫政策“一刀切”，所有人均執行統一的異地就醫報銷政策，未充分考慮到農村隨遷老人這一特殊群體的現實需求。缺乏有效的銜接機制，賬戶轉移機制不健全，造成農村隨遷老人隨著戶籍流動難以實現在制度間的流動，從而限制了農村隨遷老人的自由流動。經辦機構跨區域監管手段匱乏，需統籌考慮與流動人口異地就醫即時結算有關的各個利益相關方（包括農村隨遷老人）的權利與義務，異地就醫管理模式亟待建立。

三、保障農村隨遷老人醫療保險權益的對策

（一）統籌城鄉醫療保險保障制度，提高統籌層次

從長遠看：統籌城鄉醫療保險保障制度，提高統籌層次。在藥品使用管理方法、結算方式、監管制度方面，突破制度壁壘、打破地區部門“碎片化”管理的現狀。從制度上給予農村隨遷老人醫療保險權益更好的保障。應“統籌城鄉綜合考慮老齡人口的各項公共服務需求，突破以戶籍為基礎的福利設計思路，逐步建立全國統一的醫療保障體系，解決遷移老人的醫療保健問題。”提高統籌層次實現制度統一，再實現全國統籌和統一管理體制，應分四步走：首先統一制度運行模式，其次將新農合與城鎮居民醫療保險統籌為城鄉居民醫療保險，再將城鄉居民醫療保險與城鎮職工醫療保險并軌為國民醫療保險，最后在全國范圍內推行國民基本醫療保險。同時逐步建立醫療保險個人賬戶，增加門診報銷，擴大報銷的比例，合理利用醫療保險基金保障農村隨遷老人的醫療保險權益。

（二）完善醫保信息共享平臺

從近期看：信息化差異，給農村隨遷老人的異地就醫和異地報銷帶來不便。因此，應逐步完善網絡化報銷，完善醫療保險目錄，增加診療項目和藥品器材，增加農村隨遷老人的醫療保險權益服務。省級聯網結算模式分為兩類：一是由全省制定統一的異地就醫報銷政策，簡化醫療費用數據測算，以河南省新農合為例；二是通過數據交換平臺實現醫療費用與報銷政策的雙向傳輸，仍以統籌地區內的醫保政策為準，以北京市、安徽省為例。從規范標準角度來思考：在共享平臺搭建過程中，嚴格規范信息標準和統一技術要求，對相關信息系統進行二次開發，以保證與全國結算平臺無縫對接。

（三）推進商業保險與農村基本醫療保險的銜接

此外，積極發展商業保險與基本醫療保險的合作，緩解新型農村合作醫療“制度性”和農村隨遷老人的“流動性”矛盾。同時實行醫療補助計劃，增加農村隨遷老人的預防保健和初級診療利用率，減少老人自我承擔的醫療支出，降低醫療借款風險，減少老人的后顧之憂。針對農村隨遷老人進入城市看病貴的問題，在大病保險上，逐步完善新農合大病保險多渠道籌資機制和財政支持機制，奠定制度運行基礎。同時發揮新農合大病保險合署辦公優勢，相互配合監督共同確保資金安全運行。并要盡快開發新農合大病保險信息網絡結算系統，減少隨遷老人異地報銷的流程中的困難，早日實現即日結算，加大新農合大病保險政策宣傳，提高農村隨遷老人對這一惠民政策的知曉度。中共十八大報告也明確提出，我國社會社會保險制度要堅持“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續”原則，要健全全民醫保體系，建立重特大疾病保障和救助機制，完善突發公共衛生事件應急和重大疾病預防機制。促進商業保險與新農合的銜接，加強流動的農村老人的健康和疾病預防，從而更好地保障農村隨遷老人的醫療權益。

參考文獻：

[1] 瞿紅霞， 2012，《隨遷老人的社會融入狀況及其影響因素探析——基于對現居于華中科技大學社區25位隨遷老人的訪談》[D]華中科技大學。

[2] 胡宏偉，李楊，鄭麗莎，2012，《統籌城鄉基本醫療保險體系實現路徑分析》，《社會保障研究》第1期。

[3] 秦立建，陳波，2014，《醫療保險對農民工城市融入的影響分析》，《管理世界》，第10期。

[4] 肖周燕，石鄭，2015，《中國異地就醫的困境與路徑優化研究》，《江漢學術》。

[5] 劉利，呂海升，2016，《新農合制度下我國農民異地就醫報銷困境及整合》《中國農村衛生事業管理》，第36卷，第2期。

[6] 郭琳，張靜，2015，《流動勞動力跨省異地就醫的必要性和實現基礎分析》.Chinese General Practice2015.8

[7] 王慶彬，姜寶法，2010，《關于我國醫療保障制度城鄉整合的思考》，《中國衛生事業管理》，第2期。

[8] 國務院《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》2003年1月16日國務院辦公廳文件 國辦發[2003]3號發布

[9] 郭琳、張靜，2015，《流動勞動力跨省異地就醫的必要性和實現基礎分析》.Chinese General Practice

[10] 楊四海，2015，《T·H·馬歇爾社會權利理論的困境與公民身份的責任轉向》，江蘇師范大學學報（哲學社會科學版），第41卷第2期。

[11] 中國醫療保險研究會，2015，《完善中國特色醫療保障體系研究報告》，中國勞動社會保障出版社，280-291 頁。

[12] 鄭功成，2011，《中國社會保障改革與發展戰略·醫療保障卷》，人民出版社，35-98頁。

[13] 鄭功成，2017，《全民醫保在健康中國建設中應有新作為》，中國醫療保險。