髖臼骨折手術治療研究

摘要：大部分的髖臼骨折是高能量的嚴重創(chuàng)傷，骨折累及關節(jié)面與移位形式較為復雜，髖臼部位解剖比較特殊、合并傷較多，因此手術治療難度較大，對髖臼骨折進行保守治療不能回復髖臼與股骨頭之間的匹配關系，容易發(fā)展成為關節(jié)炎，臨床療效較差。近幾年來隨著影像學與內固定技術的不斷發(fā)展，手術在髖臼骨折中的應用越來越廣泛，本文對髖臼骨折手術治療進展進行分析，希望能夠在一定程度上促進髖臼手術療效的提高。

關鍵詞：髖臼骨折；手術方法；手術時機；手術指征；治療進展

髖臼骨折是嚴重暴力所造成的一種創(chuàng)傷，如果采取保守治療，作用在剩余較小部分接觸面的負重力會導致關節(jié)軟骨塌陷，從而引發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，嚴重的咬合缺失會導致股骨頭磨損，因此容易被誤診為股骨頭缺血性壞死[1]。有效的固定及髖臼對應的解剖形態(tài)是髖臼骨折恢復的關鍵因素，近幾年來，手術在髖臼骨折中的應用越來越廣泛，現(xiàn)將手術術前準備、手術時機選擇、手術入路及相應的手術方法綜述如下：

1 影像學檢查與術前準備

所有患者在進行手術前均行脛骨結節(jié)或股骨髁上骨牽引，除急診手術患者外，其余患者需等待全身狀況穩(wěn)定以后，1～3 w內行髖臼骨折內固定手術治療，且所有患者必須進行常規(guī)的髂骨斜位、患髖前后位與閑孔斜位的X線檢查與CT掃描。對于相對比較復雜的髖臼骨折，則需進行CT三維重建檢查。通過多方位、多角度的三維圖像觀察，能夠顯示骨折的形狀、相對移位、主要骨折塊的體積及骨折線的走行方向[2]。去除股骨頭能夠對髖臼內面結構與髖臼進行正面觀察，部分類型的髖臼骨折能夠獲得全面、直觀的圖像，給手術方案的制定提供可靠的支持[3]。

2 手術時機的選擇

髖臼骨折大多數(shù)是高能量損傷，會出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，大部分患者身體情況較差，因此不主張進行急診手術，但是延時手術又容易形成固定畸形與異位骨化，固定復位都比較困難。一般情況來說髖臼骨折的手術時間是骨折后的第3 d～第7 d，這是因為骨折后的第3 d～第7 d，深部創(chuàng)傷出血已經停止，且影響復位的瘢痕組織還沒有形成，不僅能夠降低手術出血量，還有利于對骨折部位進行復位[4]。但是如果存在以下情況，建議進行急診手術：①髖臼后壁大塊骨缺失，僅僅只依靠牽引不能維持股骨頭位置的髖關節(jié)脫位；②閉合復位失敗的患者；③髖關節(jié)脫位進行復位后出現(xiàn)坐骨神經損傷的患者。

3 手術入路

3.1髂腹股溝入路 該入路主要適用于恥骨聯(lián)合骶髂關節(jié)脫位、前柱伴后半橫型骨折及雙柱骨折的患者，手術的過程中應始終保持髖關節(jié)處于屈曲狀態(tài)，這樣有利于對血管與神經進行保護，同時要將恥骨筋膜徹底的切開，但是需要注意不能將血管周圍的軟組織進行分離，防止將淋巴組織損傷影響淋巴回流。

3.2前后聯(lián)合入路 該入路方法主要適用于雙柱骨折、陳舊骨折、“T”型骨折、前柱伴后半橫型骨折、橫型伴后壁骨折[5]。

Kocher-Langengback入路：該入路方法主要適用于雙柱骨折、“T”型骨折、橫型伴后壁骨折、后柱伴后壁骨折，在實施手術的過程中應特別注意不要造成坐骨神經與臀上神經血管損傷。

髂股延長切口：該入路方法只能適用于髖臼部位存在嚴重粉碎性骨折同時伴有陳舊骨折、髂骨粉碎骨折難以復位的患者。

通過髖關節(jié)置換術治療髖臼骨折后創(chuàng)傷性關節(jié)炎的患者，在進行手術入路選擇時，應根據(jù)患者有無異位骨化及部位與程度，有無軟組織攣縮、髖臼骨缺損情況及坐骨神經的缺損情況決定，一般可分為后外側入路與前外側入路，如果異位骨化與瘢痕嚴重且存在坐骨神經損傷，為了避免出現(xiàn)后外側入路顯露困難，對坐骨神經造成損傷，建議選擇前外側入路。髖臼后方內固定物取出時選擇Kocher-Langengback切口更加方便。

4 手術復位與內固定術

髖臼骨折是關節(jié)內骨折，在治療是需要對關節(jié)面的解剖連續(xù)性、股骨頭同心圓與髖臼負重區(qū)之間的關系進行恢復，重建髖關節(jié)穩(wěn)定。在手術的過程中一般先對骨盆環(huán)與骨盆的解剖結構進行恢復，然后在對髖臼局部進行復位，順序是先將恥骨聯(lián)合和骶髂關節(jié)進行復位固定，然后再對后壁、后柱與前柱進行復位，先對骨折移位較大的柱進行復位，并爭取在同一切口對另一柱進行復位。雖然雙柱固定比單柱固定更加堅強，但是在手術的過程中不能為了增加固定的強度可以擴大顯露，增加手術創(chuàng)傷。對髖臼骨折合并髖關節(jié)后脫位的患者首先應進行髖關節(jié)閉合復位，然后在進行髖臼復位。對于股骨質量較差的患者來說，為了盡可能的避免出現(xiàn)新骨折，可在將股骨頭牽出的情況下進行多次復位[6]，應用專用器械或者拉力螺釘將骨折進行穩(wěn)定，然后對關節(jié)面進行探查，復位滿意后可應用骨盆重建鋼板進行固定。對于后壁骨折的患者不能僅用拉力螺釘進行固定，同時還應應用鋼板，且鋼板應盡量靠近髖臼前沿，提供足夠的支持保護。

5 全髖關節(jié)置換術

全髖關節(jié)置換術是治療髖臼骨折術后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的理想治療方法，對于髖臼骨折術后發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎的患者來說，全髖關節(jié)置換術的手術指征有：①髖關節(jié)功能障礙與疼痛給日常工作與生活帶來極大影響；②合并股骨頭半脫位或者脫位等髖關節(jié)不穩(wěn)患者；③非體力勞動患者；④老年患者；⑤拒絕接受髖關節(jié)融合術進行治療的肥胖患者；但是對于體力勞動、肥胖與年輕患者需要進行慎重考慮，手術禁忌有一般情況差、存在局部或者全身活動性感染及存在重要臟器嚴重并發(fā)癥等。

6 并發(fā)癥預防

髖臼骨折術后常見的并發(fā)癥有坐骨神經損傷、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、股骨頭缺血性壞死、異位骨化等等，其中異位骨化與手術時機、骨膜的剝離程度及軟組織的損傷范圍有一定關系，預防異位骨化的方法有：合理的選擇手術入路、降低對軟組織的損傷與骨膜的玻璃程度、對手術切口進行徹底的沖洗、術后有效引流、術后進行適當?shù)淖o理干預等等。在手術的過程中對鉗齒位置進行詳細的了解，能夠有效的降低對坐骨神經的誤傷，同時在手術時應盡量對骨折解剖復位，特別注意保持關節(jié)面與坐骨神經走行區(qū)的平整。

參考文獻：

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編輯/翟辰萬