血液透析中失血原因分析及防范措施

摘要：目的 探討血液透析致失血不同原因分析并采取針對性防范措施。方法 對2014年16811例次尿毒癥患者血液透析發生失血原因進行回顧性分析，提出針對性防范措施。結果 在16811例次中，因各種原因致失血622例次，占總例次3.69%。其中因醫務人員造成的失血558例次，占失血例次的89.71%，為主要原因。患者自身及其他原因造成的失血64例次，占失血的10.29%。結論 加強護士責任心，規范操作規程，做好患者及家屬的健康宣教，可有效減少透析中、后期失血的發生。

關鍵詞：血液透析；失血；防范措施

腎性貧血是尿毒癥的重要臨床表現，也是患者心血管發生率和死亡率增加的主要原因之一[1]，而在血液透析過程中，各種意外原因及護理人員操作不當引起的失血更加劇了患者的貧血，因此減少透析中意外失血的發生應引起護理人員的高度重視。2014年共進行血液透析治療16811例次，因各種原因致失血622例次，及時針對失血原因進行分析總結，并提出了防范措施，在2015年的血液透析治療中明顯降低了失血的發生率。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年我們血透室共進行血液透析治療16811例次，男 9401 例次，女7410例次，年齡15～80歲。

1.2方法 所有透析均采用一次性透析器、血路管、穿刺針，血管通路包括動靜脈內瘺，股靜脈、頸靜脈置管，淺表動脈直接穿刺，股靜脈直接穿刺。按失血原因分類統計。

2 結果

2014年透析16811例次中，各種原因致失血622例次，占總例次的3.69%，其中因醫務人員問題引起的失血558例次，占失血例次的89.71%；患者自身及其他意外造成的失血26例，只占失血例次的4.2%；體外循環凝血38例，占失血例次的6.1%。

3 失血原因及防范措施

3.1因醫務人員問題引起的失血及防范措施

3.1.1穿刺部位出血 患者透析治療結束下機拔針后，穿刺點按壓不當、棉球移位及按壓時間過短均可造成穿刺部位出血，也是透析中失血的常見原因。

防范措施：護理人員拔針后按壓穿刺點要準確；棉球容易滑動可選用無菌紗布折疊成小長方形形狀按壓；根據患者內瘺血管彈性、壓力大小施加不同的壓力；使用彈力繃帶的患者包扎后可囑其注意觀察，并指導患者繃帶使用的時間。

3.1.2穿刺部位滲血 同一部位反復穿刺，血管壁損傷，局部皮膚組織未完全修復而使皮膚彈性下降[2]，定點穿刺也是滲血的主要原因，同一穿刺點反復穿刺，針孔松弛，可引起比較嚴重的滲血；靜脈壓力較高，反復轉動穿刺針位置，導致針孔松弛引起滲血。

防范措施：經常更換穿刺部位，最好采用繩梯式穿刺法；避免定點穿刺，要有計劃的選擇穿刺點；有條件的情況下盡量選擇彈性好較粗的血管穿刺，因血管較細或穿刺針位置不當致穿刺針斜面貼到血管壁而顯示高壓，避免反復調整穿刺針位置而擴大針眼造成滲血，在透析過程中護士要加強巡視，及時發現滲血并處理。

3.1.3透析管路開放失血 管路與透析器、內瘺針連接不緊密；各側管夾子未夾，穿刺時內瘺針上的夾子未關閉、螺帽脫落；維持肝素注射器乳頭與肝素連接管連接處松動、脫落；置管患者雙腔導管與透析管路連接不緊，靜脈回路不通暢致置管口滲血。

防范措施：上機前檢查管路連接處是否擰緊，螺紋口是否對合，夾閉各側管夾子，穿刺前關閉內瘺穿刺針上的夾子并旋緊螺帽。上機后再次查對，透析過程中加強巡視。置管患者上機后如發現靜脈壓高，置管口有血液滲出，應立即調整導管位置并加強觀察。

3.1.4透析管路血液殘留較多 透析管路肝素鹽水預沖時間不足，膜內空氣未排盡；抗凝劑用量不足；下機鹽水不足，護士操作不認真等都是造成透析中失血的常見原因。

防范措施：透析前用含15～20 mg/500 ml的肝素鹽水循環預沖透析器，排盡膜內外的空氣，進行管路密閉循環10 min；抽吸抗凝劑時量要準確；加強透析中巡視，液體輸完要及時關閉，避免空氣進入透析器；加強護士責任心教育，下機時要輕輕搖動透析器，這樣可將透析器中血液沖洗干凈而減少生理鹽水用量；透析結束下機用的生理鹽水要充足。

3.2意外失血原因及防范措施

3.2.1透析器破膜及漏血 透析器質量問題以及各種原因導致的跨膜壓過高。

防范措施：使用正規廠家生產經檢測合格的透析器；在搬運透析器的過程中要避免撞擊、摔打，使用前進行檢查，透析中保持靜脈管路通暢，避免扭曲、折疊。指導患者控制水分，避免超濾過大導致跨膜壓過高引起破膜。

3.2.2穿刺針滑脫 患者穿刺肢體活動或膠布固定松脫致穿刺針滑脫，發生率低，但一旦滑脫可發生大量失血，應引起高度重視。

防范措施：神志模糊，躁動不安的透析患者可使用約束帶進行約束或讓家屬看護；加強穿刺針固定，每針用三根膠布交叉固定，而且要區分開來，不可兩根并列固定在一起；加強巡視，及時發現穿刺針移位并處理；避免穿刺針完全滑脫造成大量失血。

3.3體外循環凝血 各種原因導致管路凝血，發生快，失血量大，達200～300 ml。

3.3.1無抗凝劑透析 患者存在出血傾向，避免加重出血。也是發生凝血的常見原因。

防范措施：選擇抗凝效果好的透析器，管路用含肝素15～20 mg/500 ml生理鹽水進行預沖，并低流量密閉循環10min；透析中盡量調高血流量；透析中每隔30 min用生理鹽水200 ml沖洗管路，沖洗過程中要觀察管路凝血情況，有無血凝塊，必要時更換管路或終止透析，可避免較大的血液損失；透析過程中避免輸入血制品及脂肪乳劑，兩者均可增加凝管的風險。

3.3.2血流量不足 深靜脈置管患者，由于患者活動致使導管打折、脫出、堵塞等時常影響血流量，機器頻繁報警停泵，這也是導致凝管的主要原因；內瘺條件不好的患者，動脈穿刺造成血腫上機后血流量不足，反復調整時間較長，管路血液得不到循環出現凝管。

防范措施：深靜脈置管患者上機前用20 ml注射器抽吸導管，確定通暢后再引血上機，透析中盡量減少活動，如因體位變動引起血流量不足，應及時調整，必要時變回原體位。內瘺血管不好的患者由穿刺技術好的護士操作，血流量經反復調整不理想的情況下，可用無菌的連接器將動靜脈端連起來進行體外循環，待重新穿刺成功后再恢復透析。

4 結論

血液透析是終末期腎臟病患者替代治療的重要手段之一[3]。只有維持性透析才能延長生命，提高生存質量。貧血是透析患者重要的臨床表現之一，影響患者的生存質量。每年透析中由于各種原因導致的不同程度失血是防不勝防。通過對失血原因進行分析，加強護士責任心教育，規范操作規程，降低了失血的發生率。減少了患者血液損失，提高了透析質量。

參考文獻：

[1]程珺.血液透析過程中出血過多的護理對[J].淮海醫藥，2013，31（4）：360-362.

[2]王菊仙.靜脈注射滲漏性血管損傷原因分析及防護措施[J].中華現代護理雜志，2009，6（16）：152-153.

[3]游昕潔，郭曉霞.血液透析患者的心理護理與生活質量關系[J].重慶醫學，2007，36（5）：437-438.

編輯/張燕