經(jīng)翼點(diǎn)入路大腦中動(dòng)脈瘤破裂合并顱內(nèi)血腫的顯微手術(shù)治療

摘要：目的 探討經(jīng)翼點(diǎn)入路大腦中動(dòng)脈瘤破裂合并顱內(nèi)血腫的顯微手術(shù)治療及、腦疝時(shí)的早期診斷及急診手術(shù)治療。方法 20例大腦中動(dòng)脈瘤破裂伴有顱內(nèi)血腫患者，術(shù)前急診行主動(dòng)脈弓以上CTA確定動(dòng)脈瘤的位置及大小，在出血24 h內(nèi)控制性降壓下急診全麻下行經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療，其中18例行動(dòng)脈瘤夾閉+血腫清除術(shù)，另有2例無法夾閉，只行單純血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)。結(jié)果 20例患者手術(shù)順利，術(shù)后復(fù)查血腫清除滿意，9例出現(xiàn)腦血管痙攣；術(shù)后隨訪3個(gè)月～1年，恢復(fù)良好16例，死亡1例，重殘1例，中殘2例。結(jié)論 對(duì)于顱內(nèi)血腫量>30 ml或中線移位>1 cm的破裂大腦中動(dòng)脈瘤患者，采用經(jīng)翼點(diǎn)入路開顱手術(shù)清除血腫和夾閉動(dòng)脈瘤，具有解除顱內(nèi)血腫占位效應(yīng)、防止動(dòng)脈瘤再次破裂出血等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：翼點(diǎn)入路；大腦中動(dòng)脈瘤；顱內(nèi)血腫；顯微手術(shù)治療

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤常常以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血為主要表現(xiàn)，蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是由于腦動(dòng)脈瘤管壁破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，是致死和致殘率較高的一種腦血管疾病，約占所有腦卒中的5%～10%，在所有SAH中約50%～80%是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤引起的。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年1月～2016年3月，我院神經(jīng)外一科收治的大腦中動(dòng)脈瘤破裂合并顱內(nèi)血腫患者20例的臨床資料。其中男13例，女7例，年齡36～78歲，平均年齡（49±3.5）歲，均以蛛網(wǎng)膜下腔出血或伴有顱內(nèi)血腫起病，表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、嘔吐和腦膜刺激征，伴有或不伴有不同意識(shí)障礙。本組突發(fā)頭痛伴惡心、嘔吐17例，不同程度的肢體偏癱4例，失語(yǔ)4例，意識(shí)障礙13例。術(shù)前Hunt-Hess 分級(jí)：I級(jí)2例，II級(jí)9例。III級(jí)5例，IV級(jí)3例，V級(jí)1例。其中1例伴前交通動(dòng)脈瘤，1例伴同側(cè)后交通動(dòng)脈瘤。15個(gè)大腦中動(dòng)脈瘤均位于分叉部位，其中右側(cè)12個(gè)，左側(cè)8個(gè)，大小為6～23 mm。

1.2方法 20例均在顯微下進(jìn)行\(zhòng)"血腫清除+動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)\"，且都在72 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)使用的是改良擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，打開硬腦膜之后，如果顱內(nèi)的壓力不是很高，那么可以對(duì)外側(cè)裂進(jìn)行銳性解剖，依次將顱底蛛網(wǎng)膜下腔腦池開放，并將腦脊液釋放進(jìn)行減壓，使大腦中的動(dòng)脈以及頸內(nèi)動(dòng)脈顯露出來，沿M1段向遠(yuǎn)端找到動(dòng)脈瘤，如果動(dòng)脈瘤過大，顯露存在困難，可以將載瘤動(dòng)脈臨時(shí)阻斷。瘤頸瘤體顯露清晰后再將動(dòng)脈瘤夾閉并進(jìn)行血腫清除。

1.3結(jié)果 20例患者手術(shù)順利，術(shù)后復(fù)查血腫清除滿意，2例多發(fā)動(dòng)脈瘤分別為1例伴前交通動(dòng)脈瘤，1例伴同側(cè)后交通動(dòng)脈瘤予以Ⅰ期手術(shù)夾閉。術(shù)后復(fù)查頭顱CT，血腫完全清除15例，大部分清除5例，術(shù)后復(fù)查CTA或者DSA示動(dòng)脈瘤夾閉滿意18例，瘤頸部分殘留2例。發(fā)生腦積水1例，行腦室原腹腔分流術(shù)，9例出現(xiàn)腦血管痙攣；術(shù)后隨訪3個(gè)月～1年，并按格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）評(píng)價(jià)手術(shù)效果，恢復(fù)良好16例，死亡1例，重殘1例，中殘2例。20例患者恢復(fù)良好16例（80.0%），預(yù)后較好。

2 討論

MCAA是頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈的直接延續(xù)，在頸內(nèi)動(dòng)脈的分支中最為粗大。大腦中動(dòng)脈在視交叉外下方向外橫過前穿質(zhì)進(jìn)入大腦外側(cè)溝，再向后外，在島閾附近分支，大腦中動(dòng)脈分叉點(diǎn)較圓滑，故分叉處動(dòng)脈瘤往往瘤頸較寬，手術(shù)時(shí)容易受到影響正常血流。位于側(cè)裂池內(nèi)的動(dòng)脈瘤如果是漂浮狀態(tài)，在手術(shù)中進(jìn)行移位則可能引起動(dòng)脈瘤破裂出血。而且大腦中動(dòng)脈分叉較多迂曲，遠(yuǎn)端側(cè)支的循環(huán)能力較差，容易發(fā)生血管痙攣，可致MCA 主要供血區(qū)缺血性不可逆性損傷，患者的病情較其他部位動(dòng)脈瘤更嚴(yán)重[3]，可出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能障礙，如偏盲、偏癱、失語(yǔ)等。大腦中動(dòng)脈血流速度快，分叉部受到?jīng)_擊力量大，M2段（在島葉表面，這些襻狀的島支行向外上并反折出外側(cè)裂）成角較大，往往>90°，血流動(dòng)力學(xué)因素導(dǎo)致大腦中動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤多為寬頸。顱內(nèi)直接開顱手術(shù)是最好的治療方式，腦血管痙攣或破裂出血是動(dòng)脈瘤的主要致死原因，其中腦血管痙攣（CVS）是動(dòng)脈瘤性SAH最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥（一般發(fā)生在SAH之后3 d，6～8 d達(dá)高峰，持續(xù)2～3 w）。本組均在入院后24 h內(nèi)經(jīng)CTA確診后使用經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)將血腫清除，并將動(dòng)脈瘤夾閉，可以消除腦內(nèi)血腫的占位效應(yīng)，避免動(dòng)脈瘤再發(fā)生破裂出血的現(xiàn)象，且術(shù)后神經(jīng)功能障礙出現(xiàn)率比較低。

手術(shù)常選用Yasaxgil提出的翼點(diǎn)入路有三個(gè)途徑：①經(jīng)外側(cè)裂近端途徑：本手術(shù)方式有易于控制載瘤動(dòng)脈，便于臨時(shí)阻斷（常溫下夾閉不超過10 min）等優(yōu)點(diǎn)，在腦壓緩解不佳時(shí)因牽拉額葉或顳葉較重易造成腦損傷等缺點(diǎn)；②經(jīng)外側(cè)裂遠(yuǎn)端途徑：本手術(shù)方式有外側(cè)裂開放，可引流出腦脊液，使顱內(nèi)壓適當(dāng)降低，牽拉腦組織的程度小，有利于將動(dòng)脈瘤分離暴露等優(yōu)點(diǎn)，先暴露動(dòng)脈瘤頂部，一旦術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂不易控制出血等缺點(diǎn)；③經(jīng)顳上回途徑：本手術(shù)方式有可避免分離腦底池和外側(cè)裂等優(yōu)點(diǎn)，有不能事先顯露載瘤動(dòng)脈的近側(cè)段而且在血腫中尋找動(dòng)脈瘤難度很大。

總之，破裂大腦中動(dòng)脈瘤處理中，首選應(yīng)該是手術(shù)治療[4]，不過要注意的是，術(shù)前要科學(xué)評(píng)估，選擇最佳手術(shù)時(shí)間以及入路，手術(shù)技巧要嫻熟，術(shù)后要做好相關(guān)的處理，才能使病死率以及致殘率得到有效控制[5]。

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[3]濮月華，柴錫慶，趙性泉，等.自發(fā)性腦出血的預(yù)后評(píng)價(jià)[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)腦血管病分冊(cè)，2005，10（13）.

編輯/哈濤