28例早期結直腸類癌內鏡下微創治療可行性研究

摘要：目的 探討不同技術和不同治療附件相結合于結腸鏡下行高頻電切除早期結直腸類癌的療效。方法 以高頻電為主體，配合透明粘膜吸套、電切開刀、熱活檢鉗、止血鉗、圈套器及黏膜下注射技術，對28例早期結直腸類癌患者行腫物高頻電內鏡下微創切除。結果 本組結直腸類癌切除有效率100%。術中輕度出血1例，無穿孔病例出現。結論 內鏡下高頻電微創治療早期結直腸類癌安全有效，可以作為治療結直腸類癌的首選方法，對防止腫物的進一步發展及擴散有重要的價值。

關鍵詞：結直腸類癌；內鏡；微創治療；研究

類癌又稱嗜銀細胞瘤，它起源于具有胺前體攝取和脫羧作用的神經內分泌細胞。因多從黏膜層的下部發生，早期即延伸至黏膜下，歸屬于黏膜下腫瘤。它可發生于全身多個系統，但最常見的是胃腸道。本病是一種少見的低度惡性腫瘤，多呈局部性浸潤性生長而少有轉移[1]。Modlin報道胃腸道類癌占所有類癌患者的66.9%，其中直腸占13.7%，且近年發病率有增高趨勢，結腸占7.8%，闌尾占12.2%。所以要定期進行結腸鏡檢查或手術排查。隨著內鏡技術的不斷發展，對于早期結直腸類癌內鏡下微創切除的適應證也不斷擴大，應用內鏡技術檢查和治療早期結直腸類癌是目前最佳手段[2]。內鏡治療比傳統手術更具有損傷輕、痛苦小、用時短、安全性高、費用低等優點，已被廣大患者普遍接受與推廣。

我科自2010年9月～2015年12月對收治的結直腸類癌患者28例，經結腸鏡檢查發現結直腸類癌，術前經超聲內鏡檢查發現病變浸潤至粘膜肌層及粘膜下層淺層，直徑在3～8mm不等，呈實性偏強回聲。入院后完善各項術前檢查，均排除器官轉移，擇期對病灶進行高頻電微創切除，臨床效果較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組28例患者，男17例，女11例，男女之比為1.5：1，年齡33～76歲，平均54.6歲，均為單發患者。其中腫物位于直腸25例，乙狀結腸2例，降結腸1例。其中腫物直徑<5mm的24例，5～8mm的4例。浸潤深度達粘膜肌層者26例，達粘膜下層淺層者2例。患者均符合以下標準：①病變直徑均<15mm；②超聲內鏡檢查病變浸潤深度為粘膜肌層，部分達粘膜下層淺層，且均為單發病灶；③無凝血障礙；④無嚴重高血壓和心臟病；⑤無心臟起搏器；⑥術前經B超、CT等檢查證實病灶均無轉移。

1.2方法 患者術前常規檢查凝血四項、心電圖、清潔腸道。全部患者均住院施行手術。術前均口服瀉劑及清水灌腸。先作病理檢查，排除惡變情況。然后根據病灶形狀，大小、隆起高度及浸潤深度不同，選擇如下治療手段。①透明粘膜吸套輔助電切法：對于直徑5mm以下、隆起較明顯的病灶，在內鏡頭端佩戴透明粘膜吸套，對準病灶充分吸引后，用圈套器直接將病灶切除；②粘膜下注射后圈套器切除法：主要用于病灶直徑在5mm以下、隆起較明顯、病灶浸潤至粘膜下層淺層者。采用生理鹽水配合靛胭脂行粘膜下注射，病變部位形成水墊后直接用圈套期圈套切除；③透明帽輔助下粘膜剝離切除術：對直徑大于5mm、浸潤至粘膜下層淺層，部分達深層的病灶，采用APC標記病變范圍后，用粘膜切開刀將病灶表面粘膜與周邊分離，將病灶從組織中逐層剝離出來，最后圈套器切除。

2 結果

28例患者全部順利完成手術，無大出血、燒傷、穿孔等嚴重并發癥發生。有1例患者出現腹部隱痛，于術后4 h后逐漸緩解。1例術后2 d大便潛血（+～++）。上述癥狀1 w后消失。所有患者在手術切除過程中均進行了局部止血或預防出血處置。所有病例經3個月后復查，被切除過的病灶部位不論大小均無復發，病變部位僅有輕微瘢痕殘留。

3 討論

類癌又稱嗜銀細胞瘤，來源于腸嗜絡細胞或Kultschitzsky細胞，結直腸類癌屬于低度惡性腫瘤，生長緩慢，大部分缺乏特異性的癥狀，或根本沒有明顯癥狀，診斷主要依靠指肛檢查、腸鏡和超聲內鏡檢查等等。最終確診依靠病理診斷[3]。 它可發生于身體的任何部位，但以消化道多見。是胃腸道最常見的神經內分泌腫瘤，是極少發生轉移的低度惡性腫瘤，早期無明顯臨床癥狀。發病率可隨著年齡增加而上升，至75歲發生率可達到8%～12%，男女比為1.5﹕1-1.8﹕1. 結直腸類癌內鏡下主要表現為粘膜下腫塊，呈淡黃色或黃白色，質硬或韌，無明顯移動或微移動。表面粘膜多光滑完整。放大內鏡觀察可見表面隱窩開口正常[4]。結腸鏡檢查結合直腸指診、超聲內鏡檢查是早期發現結直腸類癌的最佳檢查手段，但最終確診還需依靠病理檢查。過去，手術是治療結直腸類癌的主要治療方法，近年來，隨著新型電子內鏡的問世及病理診療水平的不斷提高，結直腸類癌的發現率也大大提高、伴隨著各種內鏡下治療器械的推陳出新，各種電切刀的不斷開發運用，結直腸類癌的內鏡下微創切除率也大大提高[5]。

臨床上根據隆起病灶的大小、浸潤深度及組織學類型選擇最佳手術方式。臨床研究表明，病灶直徑小于1.5cm，多為低度惡性，如果浸潤深度未達到粘膜下層者，多采用內鏡下切除， 這樣既得到了滿意的療效，又保證了治療的安全，將并發癥的發生率降低最低限度。我科的28例患者中，切除后邊緣均未發現類癌組織，術后無1例病灶組織殘留，充分體現了微創治療的優越性。

綜上所述，內鏡下高頻電微創切除早期結直腸類癌安全、可靠、有效。在明確診斷后，根據病灶的病理類別和內鏡醫師的技術水平，選擇不同的治療附件和恰當的方法在結腸鏡介導下行高頻電切除早期結直腸類癌是安全可行的[6]。

參考文獻：

[1]周平紅，姚禮慶，鐘蕓詩，等. 直腸類癌的內鏡超聲診斷和內鏡黏膜下切除[J]. 中華消化內鏡雜志，2014，23：175-178.

[2]Histological quality of polyps resected using the cold versus hot forceps technique [J].Endoscopy， 2014，36（5）：432-436.

[3]胡薇，于恩達，傅傳剛，等.大腸類癌的結腸鏡診治（附36例分析）[J].結直腸肛門外科，2015， 12： 39-40.

[4]張以洋.內鏡下治療消化道類癌78例體會[J].中華消化內鏡雜志，2014，11（5）：23.

[5]SAVIDES T J， SEE J A， JENSEN D M， et al. Randomized controlled study of injury in the canine right colon from simultaneous forceps and coagulation with different hot forceps [J].Gastrointest Endosc， 2013，42（6）：573-578.

[6]K. Kobayashi， T. Katsumata， S. Yoshizawa，et al. Indications of Endoscopic Polypectomy for Rectal Carcinoid Tumors and Clinical Usefulness of Endoscopic Ultrasonography J[J].Dis Colon Rectum， 2015，48：285，291. 編輯/周蕓霏