腹腔鏡在泌尿外科的應用

摘要：腹腔鏡技術出現至今已有100多年的歷史，隨腔鏡技術的飛速發展及手術方式的日益改進，現在很多泌尿外科切除術和重建術都可以用腹腔鏡進行手術。一些手術方式成為金標準，還有一些手術方式在不斷改善中。本文對泌尿外科腹腔鏡手術的應用概況進行綜述。

關鍵詞：腹腔鏡術；外科手術；泌尿

1 腎切除術

上世紀90年代初Glayman第一次通過腹腔施行腹腔鏡下腎切除術，兩年之后Gaur通過腹膜后行腹腔鏡腎切除手術[1]。臨床上通過腹腔鏡完成腎臟切除手術適應癥有以下方面：臨床分期為T1-2期且直徑不大于10 cm的腫瘤。另外因為腎臟部分切除手術及腎移植所以要保留腎功能的手術患者，建議行部分切除手術[2]。

2 腎囊腫去頂術

如果患者腎囊腫小于4 cm且未出現相應的臨床癥狀，無需手術治療，建議定期行影像學檢查。如果患者腎囊腫已大于10 cm或者不宜進行穿刺治療的4～10 cm囊腫，有上述手術適應癥的患者可行后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術，因手術操作較簡單，因此在醫院中廣泛得到應用[3]。

3 腎上腺切除術

上世紀末，Gagner率先報道了腹腔鏡腎上腺切除術，同年Gaur介紹了經側位腹膜后行腎上腺切除術，現在，該手術已成為腎上腺手術治療的金標準[4]。以往腎上腺手術術前準備不充分，且開放性手術，術中觸及腎上腺，造成兒茶酚胺釋放入學，會造成血壓劇烈波動，嚴重時危及生命，造成腎上腺手術死亡率較高。后腹腔下鏡腎上腺切除術，術前給予α阻滯劑，手術損傷小，術中出血少，組織結構分辨較清楚，在切除腎上腺前已結扎其供血血管，阻滯兒茶酚胺釋放入血，因此術中血壓波動小，手術風險明顯降低，適應癥：絕大多數的需要手術干預的良性腎上腺病變。常見的手術術中并發癥有手術中的出血，因手術所造成的周圍的臟器損傷、腹腔鏡運用不嫻熟及腎上腺與周圍組織粘連較重術中因分離不當造成腹膜破裂，氣腹中維持手術空間的氣體，擴散到皮下造成皮下氣腫等。

4 腎盂輸尿管成形術

腹腔鏡腎盂成形手術對外科醫生的手術技術要求較高，有開放性手術經驗的外科醫生比較容易學習及開展該手術。外科醫生擁有較熟練的腹腔鏡縫合技術是手術的關鍵。適應癥：①根據病史、體檢和影像學檢查診斷為UPJ狹窄；②有迷走血管壓迫或外源性UPJ狹窄[5]；③腎盂內切開手術失敗。并發癥及防治：主要為手術部位由于愈合纖維化所導致連接處再次狹窄及由于腹腔鏡縫合技術存在不足和患者本身由于營養不良、低蛋白血癥導致術后愈合能力較差而形成尿瘺。防治：選擇合理的手術方式，提高手術醫師的腹腔鏡縫合技術，置入雙J管在一定程度上降低術后并發癥的發生。

5 膀胱手術

相對于傳統開放性手術方式，該手術具有患者手術時間明顯縮短，手術痛苦較傳統手術小，患者術后恢復相對較快、術后回訪，患者術后生活質量較傳統開放性手術好且5年生存率未見明顯差異。

6 前列腺癌根治術

以往傳統開放的前列腺癌根治術，術中對周圍組織、臟器損傷較大，高齡患者手術耐受力差，術中重要解剖結構分辨差，容易損傷到血管和神經，導致患者術后勃起功能障礙，生活質量下降。部分患者出現尿瘺，切口感染，延期不愈合。目前微創前列腺癌根治術相對于傳統開放性手術擁有其沒有的較好的術中視野的術區解剖結構，使得手術操作更加方便，腹腔鏡視野有放大功能，對血管、神經等重要解剖結構分辨清，能有效降低手術出血，較好的保護血管及神經，有效降低術后患者性功能障礙可能。適應癥：癌局限在包膜內，pTb-T2c期；PSA<20ng/ml，Gleason評分≤7，預期壽命≥10年；健康狀況良好，無嚴重的心肺疾病。并發癥：手術中損傷血管造成的出血、其他臟器損傷、損傷括約肌及術中切除膀胱頸部所造成尿失禁。

7 淋巴結清掃術

腔鏡盆腔淋巴結切除術是應用于臨床相對早和應用范圍相對較廣的手術，目前該手術多用于前列腺癌患者，如果發現前列腺癌患者盆腔淋巴結有轉移，通常會放棄前列腺癌根治性切除術，而采用內分泌治療。與傳統手術相比，具有縮短住院時間、減輕手術后疼痛和減少止痛藥物的應用。適應癥：pT1b-T2c期輕、中分化前列腺癌，準備行根治性放療或手術的患者。pT3a-T4期前列腺癌患者，這部分患者可能已有盆腔淋巴結轉移，用于分期診斷。血清前列腺特異性抗原（PSA）高于20 ng/ml，或影像學檢查提示已有盆腔淋巴結轉移者[6]。禁忌癥：包括已發現有遠處轉移或其他檢查已發現盆腔淋巴結轉移，不易控制的出血，體質，嚴重的慢性阻塞性肺疾病，彌漫性腹膜炎，腹壁感染及腸梗阻。

8 微創精索靜脈結扎術

相對于傳統開放性手術而言，在腹腔鏡下精索內靜脈高位結扎術具有手術操作相對簡單、手術風險較小和術后康復快的優點。適應癥：患者不適癥狀影響正常的日常生活，保守治療無效者。常規精液檢查示精液明顯異常，影響生育[7]。開放手術或經皮靜脈栓塞治療后復發者。雙側都存在精索靜脈曲張的患者[8]。

9 其他

目前腹腔鏡已廣泛的應用于泌尿外科臨床手術中如腹腔鏡腎盂癌根治術[9]、輸尿管切開取石術、根治性膀胱切除-原位回腸代膀胱術等[10]。因其手術損傷較小，該手術只需要在患者體表做1 cm的小切口及能進行手術操作，腹腔鏡能放大相應手術視野，能有效辨別血管及神經，更有利于術中保護重要解剖結構。手術患者痛苦明顯減少，術后康復較快，生活質量明顯改善，故已在臨床廣泛應用。

腹腔鏡技術出現于上世紀初，在最初的50年間發展緩慢。最近幾十年，電視腹腔鏡手術在臨床手術的應用得到了快速發展。鑒于腹腔鏡微創手術的優勢，且近些年隨著手術器械的不斷更新換代及手術醫師腹腔鏡操作技術的提高，目前隨著3D腹腔鏡及機器人腹腔鏡等新技術的開展，在未來腹腔鏡將會更好、更廣泛的應用于泌尿外科。

參考文獻：

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[9]吳學杰.腹腔鏡在泌尿外科中的應用與進展[J].中國醫療器械信息，2010，10：39-41.

[10]程文，邢瀟瀟，蘇筠，等.腹腔鏡根治性膀胱切除術加原位回腸代膀胱術32例臨床分析[J].臨床外科雜志，2013，9：732-733.

編輯/金昊天