PDCA循環在降低經橈動脈介入手術血管并發癥的應用與護理

摘要：目的 探討介入手術期間經橈動脈介入手術血管血管并發癥的應用。方法 統計在我院接受經橈動脈行介入治療的患者532例，隨機形式分為PDCA組和對照組，分別采取PDCA模式及常規護理方式，觀察手術后患者所發生血管并發癥情況及護理質量改善情況。結果 兩組患者年齡、性別均無明顯差異（P>0.05），給予護理干預后，PDCA 組血管并發癥發生率 9.02% VS 對照組 25.94%，顯著降低。結論 PDCA循環護理模式能有效預防經橈動脈介入手術血管并發癥的發生，促進患者順利康復。

關鍵詞：PDCA；降低；橈動脈；血管并發癥

隨著冠狀動脈治療在臨床上的廣泛應用，術后血管并發癥的觀察是護理工作的重點之一，經橈動脈穿刺治療具有創傷小、局部包扎方便、術后恢復快，患者痛苦小等優點[1]，因而廣泛應用于臨床。PDCA 模式能積極有效的發揮護理優勢，減少血管并發癥，提高護士工作質量，在我院對532例經橈動脈行介入手術的患者隨機分組分別進行 PDCA 模式干預及常規護理比較，其中PDCA模式干預組取得顯著效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以我院2015年1月～6月接受心臟介入手術并經橈動脈穿刺行冠脈造影的532例患者為對象，隨機分為PDCA組及對照組，各266例。對照組：男180例，女86例，年齡51～78歲，平均年齡（62.25±5.12）歲；PDCA組：男204例女62例，年齡48～72歲，平均年齡（58.17±4.29）歲；兩組患者在性別、年齡對比上無差異，無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2方法 對照組進行常規護理，不參與行任何護理模式。PDCA組按照PDCA 管理模式進行護理。

1.2.1計劃（Plan）

1.2.1.1檢查護理質量現狀，找出存在的問題（橈動脈穿刺后常見血管并發癥）及原因：經橈動脈介入治療自1992年應用以來因其創傷小、安全系數高、成功率高等諸多優點而得到患者廣泛認可[2-3]。但是在進行經橈動脈穿刺介入治療時，需要術前、術中及術后的精細護理。否則患者可能會出現局部出血、血腫、皮膚損害等血管并發癥情況，部分患者可能導致橈動脈的永久性閉塞，增加了患者痛苦和護理難度，延長患者住院時間。總結我院在進行經橈動脈介入手術過程中出現的血管并發癥報道如下。

1.2.1.1.1橈動脈痙攣：對經橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療的臨床研究認為橈動脈痙攣發生率為5%[4]。在進行橈動脈穿刺過程中，最易發生橈動脈痙攣的是女性患者、糖尿病患者、吸煙者。少數患者因術前溝通不到位，術中過于緊張、或者因局部麻醉不充分及血管異常、反復穿刺等原因，也容易發生橈動脈痙攣。發生橈動脈痙攣的主要臨床表現為術中操作時患者前臂疼痛和發脹感，同時術者感到導管操作困難。在我院進行經橈動脈介入手術的患者中，橈動脈痙攣發生占所有血管并發癥的大多數。

1.2.1.1.2前臂血腫：經橈動脈穿刺介入治療發生前臂血腫的并發癥較多，原因多與穿刺損傷、或者穿破動脈、術后壓迫止血不當，加上術中應用阿司匹林、肝素、氯比格雷等抗凝藥物等相關。臨床表現為術中、術后患者出現前臂腫脹和疼痛感，查體可發現患者前臂皮膚溫度、張力增高、前臂腫脹、壓痛。時間較長后局部皮膚可出現青紫、瘀斑。嚴重血腫可導致壓迫神經引起前臂骨筋膜室綜合征。

1.2.1.1.3橈動脈閉塞：對經橈動脈介入治療的臨床研究認為經橈動脈介入術后有 2%～10%的患者發生橈動脈閉塞[5]，橈動脈發生閉塞的機率與術中操作粗暴導致血管內膜損傷、術后壓迫止血時間過長有密切關系。橈動脈發生閉塞后患者臨床表現并不明顯，術后常常通過檢查發現橈動脈搏動消失，在進行橈動脈造影和超聲檢查時發現有血栓形成。若患者尺動脈等側支血運循環良好，則患者常無明顯自覺癥狀。

1.2.1.1.4血管迷走反射：心血管介入術后發生的血管迷走反射多數與精神緊張、焦慮和恐懼刺激等導致交感神經興奮性過度增強，血中兒茶酚胺過度分泌，心肌收縮力加強，反射性的增強迷走神經活動，從而引起血管收縮，心律減慢。對于術前宣教工作不到位、患者對手術過程不理解的經橈動脈介入手術更易發生。也見于術后拔管時，由于拔管方法不當、麻醉效果不佳、壓迫止血包扎過緊、用力過大等情況增加患者疼痛，而反射性引起迷走神經興奮。臨床上患者主要表現面色蒼白、視、聽覺下降，惡心、嘔吐、大汗，查體：心律減慢、血壓下降，嚴重者出現一過性意識障礙、暈厥，需緊急進行處理。

1.2.1.1.5皮膚損害：皮膚損害多發生于術后，由于穿刺局部使用的敷料長時間刺激，患者高敏體質、患者對粘貼敷料過敏導致皮膚出現紅斑、水泡、破損、或者水泡和破損同時存在；常常在患者拆除包扎敷料之后，局部皮膚出現瘙癢、疼痛、紅斑等，應用繃帶包扎止血的發生較多。損害程度有的是小面積（<4 cm2）的、個別情況病情發展未及時處理可導致大面積（>4 cm2或多于3處）損害，炎熱天氣更易發生。

1.2.1.1.6導管相關性感染：介入手術雖然是微創手術，但是仍然是侵入性操作，存在發生感染的危險因素，臨床工作中，操作者的消毒隔離觀念、手術過程中的無菌技術操和穿刺部菌落數與感染發生直接相關，其次，術后的護理措施落實和及時有效的病情觀察和護理干預也很重要。發生感染的患者常常會出現發熱，體溫達38℃以上，個別患者穿刺局部可出現沿血管走向的紅腫、熱、痛等炎癥表現。

1.2.1.2制定計劃 召開護理安全會議，總結以上科室介入手術所發生的血管并發癥，分析其發生原因，制定具體防范措施。經科室護理人員討論，制定橈動脈穿刺護理流程和規范，護士長為該項目負責人，設科室質量小組組長1名，護理人員均參與PDCA全過程，并且每月組織小組討論措施、流程執行情況、不斷修改、更新流程、分段評價和總結評價。

1.2.2實施階段（Do） 護理人員按照質控小組制定的護理工作規范，嚴格執行各項操作流程，從以下幾方面進行質控。

1.2.2.1加強技術訓練，提高穿刺技術水平，提高穿刺成功率 ，做到一次穿刺成功。穿刺前應充分了解Allen's試驗的重要性，所有患者均接受 Allen 試驗 ，用以評價患者手掌是否存在雙重血供及血供程度，Allen's試驗陰性方可穿刺，否則禁做穿刺[6]。穿刺時動作宜輕、慢、準，避免損傷動脈或引起皮下出血。進針角度要適宜，一般為30°～45°，注意角度太小套管與血管壁接觸面積太大易引起滲漏，角度太大易刺破血管。因此對于血管較粗或較硬者，進針角度應稍大；而對于血管較細者進針角度應略小。進針后如果針尾部見血液流出，可再前送穿刺針少許后，緩慢回撤直至針尾部噴血后再送入導絲 。如果穿刺針尾端噴血良好，左手食指和拇指固定針柄以確保穿刺針位置不動的同時右手送入導絲，動作應輕柔，一旦遇到阻力，應立即停止前送導絲，可部分回撤導絲后，通過改變穿刺針的角度或旋轉穿刺針調整導絲的前進方向后再次試送導絲以利于導絲順利前送，此時切忌強行推送導絲，以免誤傷小分支導致前臂血腫的發生。而對于橈動脈搏動較弱、血管彈性差的患者，應特別注意選擇偏小號的穿刺針；若患者是二次手術，應及時提醒手術者，盡量避免在同一部位多次穿刺。

1.2.2.2做好心理護理和健康宣教，建立良好的護患關系，取得家屬及患者的密切配合。在穿刺前應向家屬及患者解釋穿刺的目的、穿刺部位和具體方法，告知可能出現局部發脹、輕微疼痛等不適癥狀。讓患者有心理準備，盡量避免因過分的夸大手術的微創而忽略手術具體感受，導致患者手術期間發生與預想相偏差較大的不適癥狀，避免因精神緊張而誘發動脈痙攣。應向患者及家屬講解手術的目的、方法及優點，使患者了解手術的安全性及注意事項，減輕不必要的心理壓力。必要時術中可遵醫囑給予安定。并保持術中與患者不間斷的交流、溝通，通過分散其注意力，適當的肢體接觸，使患者得到安全感。術中要及時為患者解決所需，使其更好地配合手術。術后應做到嚴密觀察，細心護理，耐心傾聽患者的主訴。發現異常及時通知醫生并采取相應措施，做到膽大心細，動作有條不紊，關心安慰患者，從而減輕其緊張憂慮情緒，減少相關并發癥的發生。

1.2.2.3良好的手術配合和術中觀察：術中護理人員按要求建立有效的靜脈通路，以保障橈動脈穿刺、插管、手術及拔管等各項操作的順利進行。術前備好應急使用的藥物如：阿托品、硝酸甘油、利多卡因等，以保證出現異常情況時能及時有效的配合醫生解決。手術中除嚴密觀察術中血壓、心律、心率等生命體征變化外，要特別注意穿刺側指和掌部有無疼痛、溫度、顏色的變化。在經橈動脈路徑行冠狀動脈診斷治療過程中發生上肢動脈損傷、前臂血腫發生的幾率隨是否手術難度加大、術程較長、動脈畸形及老年患者（血管脆性大，周圍組織疏松）、術中發生痙攣等因素增加而提高。由于動脈壓力高，一旦發生，如果沒有及時發現并處理，則出血快，進展迅速，后果嚴重，因此在護理上要特別注意早期的局部觀察，要注意及時與患者溝通，詢問患者主觀感受，尤其對相關因素較高的患者需多加觀察，悉心護理。若患者有疼痛或手指溫度降低、顏色蒼白，提示可能發生血管痙攣，肢體遠端缺血，應立即匯報醫生采取相應措施。可配合醫生應用利多卡因、硝酸甘油或維拉帕米予解除。

1.2.2.4選擇合適止血方法：最傳統的繃帶壓迫止血法具有安全性和可靠性較高的優點，但是其止血效果常常在一定程度上與醫生的臨床經驗有關，而最新出現的動脈壓迫止血帶和動脈壓迫止血器具有節時、省力、壓迫點明確、減少腫脹等優點，已在實際工作中廣泛應用。在使用動脈壓迫止血器的期間，要注意根據患者穿刺部位情況和患者實際感受選擇壓迫時間，一般為4～6 h，適度減壓1次/h。應用止血器的肢體腕部應呈伸直狀態以避免過度屈伸，且應稍抬高避免下垂，穿刺上肢避免劇烈運動，尤其是應避免手腕旋轉活動。

1.2.2.5術后穿刺點的護理：術后應嚴密觀察患者生命體征及術側肢體循環情況，術后局部加壓止血，手腕部及術側上肢制動，注意橈動脈穿刺處壓迫器的松緊度，觀察有無滲血、血腫、末梢血液循環異常等情況。密切觀察手部皮膚顏色皮溫、手指活動度、毛細血管充盈時間、傷口出血情況、前臂有無腫脹、疼痛及感覺障礙等。如患者手指發紫，訴手部腫脹發麻，提示壓迫過緊，影響靜脈血液循環需適當放松；如局部滲血，提示壓迫過松需重新加壓止血；而如患者術肢進行性腫脹明顯，感覺障礙，張力增高，手指發白，訴手部麻木刺痛，即需警惕前臂血腫的發生。一旦發現有皮下瘀血立即界定并進行止血措施。同時要指導患者活動術側肢體，握拳-放松， 3～5次/min，以免出現手指酸脹、麻木，術側腕、肘關節24 h內避免屈曲、用力，3 d 內避免術側肢體輸液、測血壓、提重物。

1.2.3檢查階段（Check） 組長通過對護理人員的篩選培訓建立檢查小組，然后派遣檢查小組對各項計劃的實施進行嚴格檢查，記錄各項數據。檢查小組對收集的結果進行統計分析，然后再交由組長查閱審核，組長根據需求制定各項改進措施。組長根據每個護理人員的執行情況以及對工作的落實程度進行獎罰。

1.2.4處理（Action）階段 根據前述三階段的措施，觀察效果和潛在的問題，統計分析收集的數據以及平時所觀察的情況，將患者并發癥的發生率制作成表格分析對比，最后得出結論。對于有效的措施如：良好的醫患溝通，恰當的心理護理、嚴格的無菌技術操作等積極措施應讓其繼續發展下去，對還存在的缺陷如健康宣教不到位等則應進一步改善，不斷實施改進。當改進方法投入使用時，繼續觀察，以保證整個PDCA循環不斷持續。

1.3統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件處理，計數資料以n或%表示，采用χ2檢驗，定量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，按a=0.05的檢驗水準，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

對照組和觀察組在血管并發癥發生率分別為25.94%和9.02%。兩組比較，其中動脈痙攣、出血及皮膚損傷有差別統計學意義（P<0.05），見表1。

3 小結

PDCA 循環是由美國著名質量管理專家戴明博士于20 世紀 50 年代提出， 又稱 \"戴明環\"，它是質量管理所遵循的科學程序，通過四個步驟 P-Plan 計劃，D-Do 實施，C-Check 檢查，A-Action 反饋處理階段等的管理，使工作質量在不斷循環中得到持續改善和提高 。應用于介入手術患者的護理質量管理中，貫穿于患者手術前、手術中和手術后護理的全過程。使護理人員專業技能提高、患者的認知程度和自我護理意識明顯提高，配合手術能力增強，從而達到減少相關并發癥的發生和護理質量持續改善的效果。觀察組采用PDCA循環管理方法后，將經橈動脈介入手術患者血管并發癥的發生率從 25.94%降低到 9.02%，PDCA 模式在參與經橈動脈介入手術預防血管并發癥的護理中起到了積極作用。采用 PDCA 模式干預后，經橈動脈介入手術常見血管并發癥明顯減低，從表1中可以看出并發癥發生案例明顯減少，其中關于導管相關感染現象基本杜絕，出血及皮膚損傷血管并發癥的程度較對照組明顯輕微、且經內科護理完全康復。PDCA循環護理模式明顯提高護理質量和效率，減輕患者痛苦，使患者更好的配合治療，并順利康復。

參考文獻：

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編輯/周蕓霏