1例類固醇激素反應性慢性淋巴細胞性炎癥伴腦橋血管周圍強化癥患者的護理

類固醇激素反應性慢性淋巴細胞性炎癥伴腦橋血管周圍強化癥（chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids， CLIPPERS）是指在腦橋，中腦及小腦血管周圍以淋巴細胞浸潤為主、對類固醇激素治療有效的慢性炎性疾病[1]。其核心特點是腦橋在MRI上呈\"胡椒粉\"樣斑點狀強化病灶。該病多為亞急性起病、病程逐漸進展，主要表現有步態共濟失調、構音障礙、復視、面部感覺異常等，此外還可伴有腦干病變的其他癥狀體征以及脊髓癥狀等，其癥狀體征因病灶部位而異，臨床特點具有部分異質性。此病在2010年才有文獻報道，Pittock報道了第1例CLIPPERS疾病，并對該病進行了病因、病理、臨床表現等進行了詳細地闡述[1]，以后陸續有該病的報道出現，到目前為止，已經有大約50例病例報道。這些報道對于完善該病的診斷、治療、護理起到了非常重要的作用，可以作為以后此類疾病的規范化治療參考。我科于2015年7月收治1例CLIPPERS患者，經過精心治療護理，患者不適癥狀完全消失，生活恢復自理，患者對治療效果非常滿意。現將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

患者，胡某某，女，46歲，既往6歲時腦炎病史，具體不詳，治愈后未遺留后遺癥。因入院前4個月無明顯誘因出現頭暈、頭痛，表現為頭昏沉感，無視物旋轉，無耳鳴，有輕微聽力下降，嘔吐一次，嘔吐物為胃內容物。入院前2個月上述癥狀加重，并出現行走不穩，表現為走路前傾，伴反應慢。入院前10 d上述癥狀加重，表現為頭暈加重，行走不能，并出現飲水返嗆，視物模糊。行頭部MRI平掃+增強提示：腦橋、小腦多發異常信號，伴砂礫樣增強效應。入院查體。輪椅坐位，不能直立及行走。BP：112/78 mmHg，HR： 82次/min，睡眠增多，構音障礙；記憶力、計算力差；雙側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，直間接對光反射靈敏，左側眼瞼下垂，雙眼球水平方向運動不能，垂直運動略受限。雙側額紋對稱等深，右側鼻唇溝淺，伸舌居中，右側口腔潰瘍，左上側中切牙缺損。雙上肢肢肌力5-級，雙下肢肌力5級，肌張力正常，四肢腱反射對稱引出，雙側Babinski征陽性。雙側指鼻欠穩準，右側較左側差，雙側輪替試驗笨拙，跟膝脛實驗欠穩準，左側肢體痛覺減退，雙側關節運動覺減退。無項強，Kernig征陰性. 腦脊液常規檢查：蛋白：0.76 g/L，葡萄糖：3.08 mmol/L，氯：122.9 mmol/L，潘氏反應：（+），白細胞：4×106/L，腦脊液免疫球蛋白IgG：86.30 mg/l。針對患者臨床表現，診斷為CLIPPERS，給予對癥支持治療；同時護理方面給予預見性護理，用來預防患者出現各種并發癥，促進患者快速康復。

2 護理措施

2.1心理護理 CLIPPERS的病因不明，病理機制還不清楚。為明確診斷做了大量檢查及專家會診。患者來自農村，知識水平有限，加上對于疾病的恐懼以及環境的陌生，患者出現恐懼、焦慮、緊張等心理。護士應善于觀察分析患者的心理變化，找出相應對策給予針對性的護理指導。針對患者對各項檢查不了解，護士向患者講解各種檢查的方法、目的、注意事項，指導患者配合檢查，加快治療進度。患者來自外地，對醫院的環境、規定不是很了解，護士耐心講解醫院的各項規章制度，告知患者住院期間的注意事項，同時實行微笑暖心服務，給予患者人性化的關愛，盡量解決患者的生活中困難和麻煩，消除患者離家在外的陌生感、無助感，拉近醫患關系。在住院期間，由于護士為患者進行了及時準確的心理護理，患者始終保持一個積極樂觀的心態來配合治療，并取得了很好的治療效果。

2.2用藥護理 有報道稱：針對CLIPPERS患者采用大劑量甲潑尼龍靜點沖擊治療效果良好，并且沖擊治療后的臨床表現及影像學都有明顯改善[2]。此患者在確診后，也應用甲強龍500 mg進行沖擊治療，為預防無菌性骨壞死或者骨質疏松的發生，患者激素沖擊治療前提檢骨盆平片，明確患者骨骼情況。用藥前向患者講解使用激素的注意事項，指導患者大劑量應用激素可能會有骨質疏松或者無菌性骨壞死的可能，指導患者按時服用鈣片、枸櫞酸鉀等藥物，用藥期間多吃富含鈣質的食物如牛奶、蝦皮、海帶、紫菜等海產品；同時多吃桔子、香蕉、獼猴桃等富含鉀元素的食物。其次，由于應用激素可能會造成患者食欲大增，指導患者勿暴飲暴食，每餐八分飽即可，避免體重增長多度，家屬和患者均表示理解。指導患者用藥期間養成良好的衛生習慣，預防感染、避免著涼；住院期間減少家屬人員探視，避免流感發燒的家屬探視或者照顧患者；每天定時室內通風，保持空氣流通，預防呼吸道感染。激素治療經過階梯式減量后，當激素量達到60 mg時改成口服，指導患者一定嚴格按照醫囑服藥，不得擅自減藥、停藥，避免突然停藥造成病情反彈的不良后果，患者和家屬均表示理解并能配合用藥治療。整個用藥過程患者順利通過，無不良反應發生。

2.3安全護理 疾病初期，患者發生飲水返嗆，為患者做洼田飲水試驗測評患者吞咽功能，評定結果為Ⅳ級。建議家屬留置胃管，預防食物嗆咳引起肺內感染，家屬拒絕，因此護士指導患者盡量食用軟、爛、粘稠食物，少量多次喂食，避免嗆咳。忌給患者食用干、硬、滑的食物，例如花生米、圣女果、葡萄餅干、QQ糖等。進食或者飲水時盡量取坐位或半坐臥位，由家屬協助進行，如果發生嗆咳，立即停止，待患者平穩后再繼續喂食。同時建議患者2次/d的吞咽功能康復訓練，促進患者吞咽功能快速恢復，患者表示理解并愿意接受。經過2 w的吞咽功能康復訓練，再次進行洼田飲水實驗評估，評定結果Ⅰ級。表明患者吞咽功能恢復良好，已經完全恢復自己進食能力，患者對結果特別滿意。患者臥床期間，指導家屬在床上使用便器時注意保護患者皮膚，不能拖、拉、拽，應該保持床鋪清潔、干燥、翻身時動作要輕柔，加強翻身預防壓瘡的發生。另外，將患者常用生活用品放在患者好取的一側，方便患者拿取，避免因此發生跌倒墜床等意外。

2.4血管護理 由于患者自身血管條件較差，輸液時間較長，且還靜點血管刺激性藥物七葉皂苷鈉，為預防患者出現靜脈炎，護士提前進行護理干預。具體做法為：①建議患者留置PICC導管，防止輸液量過多引發靜脈炎，并能加快輸液速度和效果。但是由于PICC管價格較高，患者家屬拒絕此項建議，改為普通輸液方式；②合理評估血管，選擇合適血管進行靜脈穿刺；③同時在輸液時可沿血管走向貼敷一貼涼，減少疼痛；④輸液完畢拔出針頭1 h后再對輸液部位用馬鈴薯外敷[3]，減少血管周圍皮膚紅腫疼痛，家屬表示理解。

2.5飲食護理 用藥期間可能會出現食欲增加，鼓勵患者少食多餐，忌食辛、辣、油膩食品。用藥期間還有可能會引起水鈉潴留、低血鉀等情況，所以在飲食上應該注意多攝入低鹽、低糖、高蛋白飲食。并根據患者的體重算出患者所需要的熱量及蛋白，適當控制飲食，使其營養達到均衡。患者在整個住院期間能聽從護士的勸導，控制飲食的量和種類基本滿足疾病治療的需求。

2.6出院指導 患者經過4 w的治療，患者病情好轉，頭暈頭痛消失、走路姿勢恢復正常、四肢肌力達到5級、各項生化指標達到正常，準許出院。指導患者出院后遵醫囑規律服用藥物[4-5]，防止復發。尤其是注意休息、避免熬夜、加強營養，提高機體抵抗力。患者表示理解，并愿意配合。后經3個月后復診，患者完全康復。

參考文獻：

[1]Pit k SJ，Debruyne J，Krecke KN，et al.Chronic iymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement respon-sive to steroids（CLIPPERS）[J].Brain，2010，133：2626-2634.

[2]白秀奎，吳小靜，趙曉昆，等.類固醇激素反應性慢性淋巴細胞性炎癥腦橋血管周圍強化癥1例[J].河北醫學，2014，20，（12）：2145-2146.

[3]芇麗霞，喻麗英.濕熱敷和新鮮馬鈴薯外敷預防靜脈滴注甘露醇所致靜脈炎的研究[J].中國中醫藥咨訊，2011，2，（3）6：33.

[4]Hillesheim PB，Parker JC Jr，et al.Chroniclymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids following influenza vaccination[J].Arch Pathol Lab Med，2012，136：681-685.

[5]Biotti D，Deschamps R，Shotar E，et al.CLIPPERS：chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancemen responsive to steroids [J].Pract Neurol，2011，11：349-351. 編輯/周蕓霏