綜合護理干預在老年髖、膝關節置換術后預防下肢深靜脈血栓中的應用

摘要：目的 綜合護理干預在老年髖、膝關節置換術后預防下肢深靜脈血栓中實施的效果。方法 對收治的100例行人工髖關節置換術患者分成實驗組（A組）和常規護理組（B組），其中實驗組采取有效的DVT評估、圍術期的健康教育、早期功能鍛煉以及藥物、物理預防措施，減少了下肢深靜脈血栓的發生。結果 常規護理組發生6例發生下肢深靜脈血栓，并經溶栓治療后癥狀消失，其余患者安全度過圍手術期。實驗組患者未發生下肢靜脈血栓。結論 綜合護理干預措施能積極有效的預防老年髖、膝關節置換術后下肢深靜脈血栓的形成，促進患者康復。

關鍵詞：下肢深靜脈血栓；人工關節置換術

下肢深靜脈血栓（Deep Vein Thrombosis，DVT）是目前骨科手術患者術后最嚴重的并發癥之一，可導致下肢功能完全或部分喪失或致殘，栓子如發生脫落，可造成腦、肺等重要器官栓塞，進而危及生命，是圍手術期死亡的主要原因之一[1]。文獻報道，術后深靜脈血栓的發生率可高達47.1%[2]，臨床一旦發生，輕者早期可造成肢體腫脹、疼痛、功能障礙，晚期則遺留下肢深靜脈瓣膜功能不全和深靜脈血栓后遺癥，重者血栓還可進入肺循環發生肺動脈栓塞，危機生命[3]。髖、膝關節置換術后患者處于極高危狀態，靜脈血栓形成的發生率較高，均需要給予預防措施[4]。本文分析了綜合護理干預在老年髖、膝關節置換術后預防下肢深靜脈血栓中實施的效果，現報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 人工髖關節置換患者100例，男24例，女47例，年齡57～90歲，平均70.2歲。100例患者入院前伴有內科系統合并癥依次為：高血壓、腦梗塞、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎等，其中64例患者同時并存2種以上的內科合并癥。隨機將兩組患者分成A、B兩組（n=50）。

1.2手術方式 所有手術均為擇期手術，術中采用蛛網膜下腔阻滯麻醉-硬膜外聯合麻醉法。

1.3護理方法

1.3.1 DVT評估 DVT的發生不是單一因素的結果，是多因素的綜合結果，在術前準確評估和篩選DVT高危病人，并采取相應措施進行預防是至關重要的。本組患者入院24h內即進行深靜脈血栓形成風險評估，使用Autar評分量表從年齡、體重指數、活動能力、手術類型、創傷風險、服用藥物情況和合并疾病情況7個方面來評估病人發生深靜脈血栓的風險程度；風險等級：<6分為無風險，7～10分為低度風險，11～14分為中度風險，≥15分為高風險；針對風險級別實施相應護理措施，低度風險為基礎預防，包括健康教育、床上功能鍛煉、早期下床活動等。中度風險和高度風險在基礎預防上加用間歇充氣加壓泵及低分子肝素類藥物。注意用藥的觀察及健康指導，觀察病人皮膚有無出血點、淤斑、牙齦出血、黑便等癥狀，常規監測病人凝血功能及血小板計數。DVT評估能有效地預測血栓的風險級別，給術前的預防措施及術后DVT的早期診斷提供重要的參考依據。

1.3.2健康教育 本組患者自入院起責任護士即對其進行圍手術期的健康教育。①飲食宣教：指導患者進食高蛋白、高維生素，低脂軟食。②適應性訓練：為了使患者的身體，心理，活動能夠適應術后特殊的體質和環境改變，護理上對其進行分階段的術前訓練。術前適應性訓練，為術后的康復打下了基礎，降低了DVT發生的機會。

1.3.3早期功能鍛煉 術后早期活動旨在通過以多種運動形式改變肌肉狀態，將靜脈或靜脈竇中瘀滯血液泵出，從而減少靜脈血流瘀滯，從而促進雙下肢靜脈血液回流；此外，早期活動還可促使下肢靜脈側枝循環建立，降低靜脈壓，減輕淤血及水腫[5]。本組患者手術后6h即開始早期的功能鍛煉，指導患者做足趾的隨意運動，3次/d，5min/次。踝關節跖屈和背伸運動，3次/d，10組/次；小腿肌肉按摩，3次/d，10min/次；術后第1d，指導患者做股四頭肌等長收縮運動，3次/d，10組/次；術后第2d指導做直腿抬高練習，3次/d，5個/次，抬高下肢（距離床面10 cm）。站立練習，在離床前應增加半臥位時間為離床做準備。下床時，下肢外展30°，屈髖<45°，先雙手把持床沿，逐漸下床，沒有頭暈等癥狀后可在助行器協助下，站立5 min～10 min，護士陪伴在側。術后3～4d繼續做以上功能鍛煉，股骨頸骨折行關節置換手術的患者可在助行器輔助下部分負重行練習行走，3次/d，3min/次；術后第5～7d鍛煉屈伸和下地行走，行走3次/d，3m/次，后期逐漸增加。

1.3.4物理預防 間歇充氣加壓泵是一種簡便易操作的物理預防措施，其原理是通過擠壓肌肉，增加對深靜脈管腔的壓力，推動血液從遠心端向近心端流動，從而達到促進靜脈血液回流的作用[6，7]，本組患者術后第1d即開始雙下肢肢體的間歇充氣加壓治療，2次/d，30min/次，有效促進了雙下肢的血液循環，有效降低DVT的發生。

1.3.5藥物預防 本組患者術后24h即開始采用低分子肝素類藥物進行皮下注射，每晚1次，持續注射10～14d。

1.3.6靜脈血管的保護 除了本身意外導致的創傷及手術導致血管的挫傷、撕裂甚至離斷外，護理上圍手術期如何保護患者的血管頗為重要。老年患者本身皮膚彈性差，松弛，皮下脂肪少，靜脈較細小表淺，脆而硬，加之部分患者需長期輸液，反復穿刺可直接導致血管內膜損傷。因此，在給患者輸液時盡量避免使用鋼針穿刺，選擇靜脈留置針可有效減少了穿刺的次數，保護血管。其次，嚴禁在下肢尤其是患側肢體進行靜脈穿刺輸液，因為下肢靜脈血管瓣膜較多，反復穿刺導致瓣膜及內膜損傷，血小板迅速聚集粘附于損傷部位，同時釋放出凝血因子，這些凝血因子參與血液循環，血液成分改變，使血液呈高凝狀態，而為血栓形成創造了條件[8]；再者，患者術后大多數需甘油果糖、七葉皂甙等藥物消腫活血，這些藥物本身對血管內膜有一定程度的損傷，因此輸入對血管有刺激性較強的藥物時應適當減慢輸液速度，以保持輸液速度既適合治療的要求，又能盡量減少藥物刺激對血管的損害，從而減少DVT發生的危險因素。

1.4統計學處理 采用GraphPad Prism version 5.0統計軟件進行分析。

2結果

實驗組患者術前合并其他并發癥均得到有效控制。術后未發生深靜脈血栓，常規組患者發生6例深靜脈血栓，經溶栓治療后癥狀消失，3例放置濾器及溶栓治療，3例術后并發Ⅱ型呼衰轉入ICU治療。其余44例手術順利，平穩度過圍手術期，見表1。

3討論

血液緩慢、靜脈管壁的損傷、血液的高凝狀態是導致深靜脈血栓形成的三大因素。人工關節置換術術前活動減少，術中麻醉、制動、止血帶的使用及術后疼痛、臥床等都使血流速度減慢；其次手術創傷，骨水泥的熱損傷引起的血管壁的損傷；及手術創傷致使組織因子釋放直接激活外源性凝血系統和圍手術期的禁食禁飲導致的血液的高凝狀態，因此關節置換術是形成DVT的高危疾病。通過對實驗患者采取基礎預防、藥物預防、物理預防等一系護理措施，幫助患者安全度過圍手術期，減少了下肢深靜脈血栓的發生。證實了綜合護理干預措施能夠有效防止老年髖、膝關節置換術后下肢深靜脈血栓的形成，加快患者康復，提高患者生活質量，值得推廣。

參考文獻：

[1]張金，李清華.下肢骨折術后下肢深靜脈血栓形成原因及預防[J].中國醫藥指南，2011，9（20）：73-74.

[2]呂厚山，徐斌.人工關節置換術后下肢深靜脈血栓形成[J].中華骨科雜志，1999（19）：155-160.

[3]李荃利.老年髖部骨折術后下肢深靜脈血栓形成的預防[J].陜西醫學雜志，2013，42（6）：759-759.

[4]中華醫學會骨科學分會.中國骨科大手術靜脈血栓栓賽癥預防指南[J].中華關節外科雜志（電子版），2009，3（3）：380-383.

[5]陳祥青，于海峰，邢乃姣.護理干預在預防婦產科手術后下肢深脈血栓形成中的應用[J].齊魯護理雜志，2013，19（16）：85～87.

[6]黎堅.間歇性充氣加壓與髖關節置換后下肢深靜脈栓塞的預防和治[J].中國組織工程研究，2010，14（43）：8133～8136.

[7]于書卿，季楠，錢珂，等.間歇充氣加壓泵在預防神經外科術后下肢深靜脈血栓形成中的應用[J].北京醫學，2010，32（10）：779～781.

[8]韓曉剛.下肢深靜脈血栓形成原因分析及診斷方法[J].山西醫藥雜志（下半月刊），2012，41（12）：1270.

編輯/孫杰