高危出血患者行局部枸櫞酸抗凝血液凈化的臨床效果觀察

摘要：目的 評價局部枸櫞酸鈉抗凝法血液凈化在高危出血患者中應用的臨床效果及安全性。方法 回顧2013年10月～2015年12月需要行連續腎臟替代治療的高危出血患者42例分析治療前后血肌酐（SCR）、尿素氮（BUN）及鉀離子（K+）濃度的變化；血清凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）及國際標準化比值（INR）的變化。結果 42例患者行局部枸櫞酸鈉抗凝法血液凈化后SCR、BUN及K+濃度比治療前明顯降低，差異有統計學意義（P<0.01）；PT、APTT、TT及INR與治療前比較無明顯變化，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 局部枸櫞酸鈉抗凝法血液凈化在高危出血患者中應用是安全有效。

關鍵詞：高危出血患者；局部枸櫞酸；抗凝血液凈化

連續性血液凈化（continuous blood purification，CBP）是目前危重病患者救治不可或缺的重要方法。高危出血是指患者有新近發生的創傷、手術、活動性出血和（或）各種原因引起的機體凝血功能障礙、血小板減少或功能異常等易再引發或加重出血的狀況。臨床上該類患者病情往往復雜、重危，在CBP治療時面臨抗凝難題。局部枸櫞酸抗凝法（regional citrate anticoagulation，RCA）技術在高危出血患者中行CBP治療其有效性已得到證實。本研究通過回顧我院2013年10月～2015年12月共42例高危出血患者行連續性靜脈-靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）中應用RCA，進一步探討該方法的安全性和有效性。

1資料與方法

1.1一般資料 2013年10月～2015年12月入住我院重癥醫學科的高危出血因病情需要行CBP治療患者42例，其中男28例，女14例，年齡19歲～80歲。急性腎功能衰竭34例（其中多發性創傷14例，外科手術后6例，重癥胰腺炎4例，重癥肺炎4例，急性心肌梗死后心力衰竭4例，上消化道出血2例），慢性腎衰合并消化道出血或腦出血8例。42例均伴有不同程度的出血或出血傾向。

1.2方法

1.2.1連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）方法 所有患者均經股靜脈置管，靜脈單針雙腔管（13.5F×19.5 cm）建立臨時血液濾過通路；采用床旁PrismafleX（金寶）血液濾過機、使用濾器為PrismafleX M100或M150（AN69）與配套管路，治療模式均為連續性靜脈-靜脈血液濾過，模式全部為CVVH，均采用前稀釋法60%，后稀釋40%。置換液配方：生理鹽水3000 ml+5%葡萄糖500 ml+滅菌注射用水500 ml+25%硫酸鎂3.2 ml+10%氯化鉀10 ml，用無菌3L袋袋裝，其中10%氯化鉀及葡萄糖、碳酸氫鈉用量根據CRRT過程中檢測患者的血糖水平、鉀離子濃度及pH值調整。置換液速度為3000 ml/h，血流速為180～200 ml/min。

1.2.2抗凝方法 所有患者在CRRT開始前均用肝素稀釋液預沖（生理鹽水2000 ml+肝素100 mg）血液濾過器和循環管路，然后閉路循環30 min，在建立體外循環前，用生理鹽水500 ml將預沖液全部排出。枸櫞酸鈉由動脈端（濾器前端）輸入，基礎速度150 ml/h，控制濾器后的游離鈣離子濃度（管路鈣）為0.20～0.40 mmol/L，枸櫞酸鈉速度根據管路鈣濃度調整；同時在靜脈端經微量泵泵入10%葡萄糖酸鈣，基礎速度為10 ml/h，控制患者體內游離鈣離子濃度（體內鈣）為1.00～1.20 mmol/L，10%葡萄糖酸鈣速度根據體內鈣濃度調整；經中心靜脈通路輸入5%碳酸氫鈉，速度150 ml/h左右，Q2h檢測患者的血氣和生化指標，調整用量，直至治療結束。

1.3統計學分析 本次實驗操作中所產生的數據都經過SPSS17.0的統計學處理。并且在處理數據的過程中采用t檢驗原理來對資料比進行分析，而資料比中所產生的數據都統一的應用χ2來檢驗，檢驗結果的數據P<0.05，就充分說明數據具有統計學意義。

2結果

42例患者行局部枸櫞酸鈉抗凝法血液凈化后SCR、BUN及K+濃度比治療前明顯降低，差異有統計學意義（P<0.01）；PT、APTT、TT及INR與治療前比較無明顯變化，差異無統計學意義（P>0.05）。

3討論

有效抗凝是保障高危出血患者行CBP治療的關鍵，目前高危出血患者行CBP治療最常用的抗凝技術是局部枸櫞酸鈉抗凝或無肝素法。無肝素法（即定期等滲鹽水沖洗抗凝），對高危出血患者的體外抗凝雖有一定效果，但護理工作量明顯增加，且增加患者的容量負荷，體外抗凝效果不如RCA。枸櫞酸鈉抗凝通過動脈端輸入，枸櫞酸根離子與血液中游離鈣離子結合成難以解離的可溶性復合物枸櫞酸鈣，使血液中有活性的鈣離子明顯減少，阻止凝血酶原轉化為凝血酶，以及凝血過程的其他諸多環節。如Pavlina[1]等一項研究比較了鹽水沖洗與RCA，發現后者管路中凝血過程瀑布現象更弱，凝血酶/抗凝血酶復合物生成減少，反映血小板功能的血小板活性因子Ⅳ濃度較低，以致血凝塊形成更少，RCA是更有效的抗凝方法。在靜脈端補充足夠的離子鈣，可使體內凝血過程恢復正常，這樣既能達到體外循環抗凝，而基本無全身抗凝作用。枸櫞酸根進入體內后主要經過肝臟代謝，參加三羧酸循環，很快被代謝為碳酸氫根，理論上講，枸櫞酸代謝必須在有氧情況下進行，故不適合持續低氧血癥患者使用。龔德華等認為，只要注意枸櫞酸輸入速度，即使有明顯肝功能損害，應用枸櫞酸抗凝亦是相對安全的。MoritaY1961年首次報道將RCA用于高危出血患者血液透析，取得滿意療效。Jakob[3]等一項回顧性觀察性研究，有出血風險患者長期（大于3個月）血液透析使用局部枸櫞酸抗凝是安全的和有效的。PalssonR在1999年將其在CBP中應用，亦取得較好效果。Rober等研究，對存在出血風險的發生急性腎損傷外科患者進行高劑量CVVH中使用RCA，濾器使用時間延長，出血風險少，酸堿狀態控制良好，是一項有效的治療。

綜上所述，局部枸櫞酸鈉抗凝法血液凈化在高危出血患者中應用是安全有效。

參考文獻：

[1]吳小寧，劉煥皓.局部枸櫞酸抗凝血液透析與改良無肝素透析治療尿毒癥高危出血的臨床觀察[J].臨床腎臟病雜志，201212（09）：319-321.

[2]鄢建軍，耿哲，杜翔.局部枸櫞酸抗凝在高危出血傾向患者血液透析中的應用[J].護理學雜志，2012，20（7）：17-19.

[3]何援軍，金劼，潘曉紅，等.低濃度枸櫞酸鈉局部抗凝血液透析在高危出血尿毒癥患者中應用的研究[J].全科醫學臨床與教育，2012，7（1）：17-19.編輯/丁一