小針刀聯合玻璃酸鈉關節腔內注射治療膝關節骨性關節炎的臨床觀察

摘要：目的 觀察小針刀聯合玻璃酸鈉關節腔內注射治療膝關節骨性關節炎的臨床療效。方法 將90例KOA患者隨機平均分為小針刀+玻璃酸鈉組、針灸+玻璃酸鈉組、玻璃酸鈉組，各組治療4 w后，比較臨床療效及隨訪后的復發率。結果 治療4 w后，小針刀+玻璃酸鈉組治療有效率（93.33%）最高，提示近期效果顯著；同時在治療后3月、6月的隨訪過程中發現，小針刀治療組復發率最低，P<0.05或P<0.01，差異有統計學意義。結論 小針刀聯合玻璃酸鈉治療膝關節骨性關節炎效果顯著，預后良好，復發率低，值得臨床推廣。

關鍵詞：小針刀；玻璃酸鈉；膝關節骨性關節炎

膝關節骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種以關節軟骨退行性變、進行性骨質增生及繼發性關節畸形為主要病理改變的慢性老年性疾病。隨著生活方式改變及老齡化社會的邁入，KOA患者的數量逐漸增加，并不斷往年輕化發展。與歐美人主張早期使用人工關節置換解決骨關節炎帶來的臨床痛苦相比，國內患者大都更愿意采取保守治療盡可能改善生活質量，但單純的保守治療沒有形成共識，方案復雜，臨床效果不長久，易反復發作，因此尋找簡便有效且作用時間長久的保守治療方案顯得尤為重要。筆者在臨床運用小針刀聯合玻璃酸鈉關節腔內注射治療KOA患者90例，近期及遠期效果滿意，現報導如下。

1資料與方法

1.1一般資料 全部資料來源于2014年3月～2015年12月湖南省農業科學院職工醫院針灸科門診及住院患者，共90例；根據隨機數字表法將全部患者分為A組（小針刀+玻璃酸鈉）、B組（針灸+玻璃酸鈉）、C組（玻璃酸鈉組）。A組，男12例，女18例，平均年齡（62±5.5）歲，病程平均4年6個月；B組，男10例，女20例，平均年齡（60±6.0）歲，病程平均4年8個月；C組，男13例，女17例，平均年齡（63±5.8）歲，病程平均4年2個月；各組患者治療期間具有良好依從性，均停止其他治療；各組患者在年齡、性別、癥狀、體征、病程比較，差異無統計學意義（P<0.05），具有可比性。

1.2診斷標準 采用2010版中華醫學會風濕病學分會骨關節炎診斷與治療指南[1]，臨床診斷標準：①近1月大多數時間有膝關節痛；②有骨摩擦音；③晨僵時間<30 min；④年齡>38歲；⑤有骨性膨大。滿足1+2+3+4條，或1+2+5條或1+4+5條可診斷為KOA；臨床+放射學+實驗室標準：①近1月大多數時間有膝關節痛；②X線示骨贅形成；③關節液檢查：關節液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000個/mL；④年齡>40歲；⑤晨僵時間<30 min；⑥有骨摩擦音 滿足1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條可診斷為KOA。

1.3納入及排除標準 納入標準：①符合膝關節骨性關節炎診斷標準；②放射學檢查未見嚴重骨贅及嚴重關節間隙改變；③自愿接受治療觀察并依從性好。

排除標準：①合并有嚴重心腦血管、肝腎及造血系統疾病、內分泌、精神類疾病；②合并膝關節腫瘤、嚴重創傷、類風濕、代謝性骨病；③放射學檢查可見膝關節有嚴重關節間隙改變、嚴重骨質增生、骨質破壞、關節功能喪失；④對針刺、關節腔注射等侵入性治療有嚴重心理恐懼；⑤對利多卡因等局麻藥過敏、暈針；⑥依從性差，不能配合完成治療觀察。

1.3治療方法

1.3.1 A組（小針刀+玻璃酸鈉組） 小針刀治療：患者常規臥床仰臥伸膝位，若關節膨大畸形且伸直受限，則于腘窩下墊軟枕放松患膝。KOA周圍壓痛點常見于內外側副韌帶起止點、髕韌帶、腓腸肌附著點等，依據體格檢查選取至多6個壓痛點，用龍膽紫標記后予常規消毒鋪巾，戴口罩、帽子、無菌手套，予各痛點1%利多卡因局麻后，用小針刀針口與肌纖維、神經、血管平行，迅速刺入皮膚，深達病灶骨面后方將可縱形、橫行剝離、松解軟組織，以縱形剝離松解為主，各2～3刀。針刀剝離后沿原切口出針，棉簽加壓止血，敷料覆蓋，1 d內保持傷口干燥，勿暴力活動膝關節。隔周治療一次，持續4 w。玻璃酸鈉治療：山東博士倫福瑞達制藥公司生產，規格為2.5 ml/支；患者仰臥屈膝位，于外膝眼處常規消毒，予10 ml注射器針頭經皮迅速刺入，當有落空感即提示進入關節腔中，回抽無血后將玻璃酸鈉緩慢推入關節內，若關節腔積液較多，先用注射器抽出關節積液后再注射玻璃酸鈉，針口敷料覆蓋，適當活動關節，使藥物均勻滲透，1d內保持傷口干燥；玻璃酸鈉注射1次/w，4 w一個療程。

1.3.2 B組（針灸+玻璃酸鈉組） 針灸治療：華佗牌針灸針，大小規格為0.30 mm×25 mm和0.30 mm×40 mm。依據尋經取穴及局部取穴原則[2]：犢鼻、內膝眼、血海、梁丘、懸鐘、曲泉、陽陵泉、局部阿是穴等。患者屈膝90°，常規酒精消毒后，取犢鼻穴向后、內斜刺0.8～1.2寸。余穴直刺1～1.5寸。得氣后施以平補平瀉法，留針30min。1次/d，持續治療4 w。玻璃酸鈉治療同A組。

1.3.3 C組（玻璃酸鈉組） 玻璃酸鈉關節腔注射同前。

1.4評定方法

1.4.1療效評定標準 參照《中醫病癥診斷療效標準》[3]擬定。治愈：膝關節腫痛完全消失，關節屈伸無受限，行走、下蹲及上下樓梯無不適感。顯效：靜息無疼痛感，活動后隱約有疼痛不適，屈伸稍受限，基本不影響生活質量。有效：靜息有疼痛感，行走、上下樓梯等活動時有疼痛不適，關節屈伸受限，影響生活質量，但較治療前有緩解。無效：與治療前比較，各方面均無改善。總有效率=（治愈+顯效+有效）/例數*100%。

1.4.2 膝關節Lysholm評分標準[4] 共包括坡行（5）、支撐（5）、交鎖（15）、不穩定（25）、疼痛（25）、腫脹（10）、爬樓梯（10）、下蹲（5）等八個方面，總分100分，臨床評分以20分為階梯分為5個等級，得分越高反映膝關節功能越好，治療效果越優。

1.5統計學分析 用SPSS20.0軟件進行統計學處理，計量資料用x±s表示、用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1臨床療效比較 經過4 w治療，表中得知A、B組治療效果均優于單獨使用玻璃酸鈉組，其中A組（小針刀+玻璃酸鈉組）治療效果最佳，差異P<0.05，有統計學意義，見表1。

2.2 通過治療前、治療后4 w、隨訪治療后3月、6月4個時間點比較各組膝關節Lysholm評分表總得分差異，發現A組相比于BC組，在相同時間點及治療前后得分均明顯增高，差異有統計學意義；在治療后3月開始，各組得分均逐漸開始下降，但A組下降幅度最小，提示癥狀復發率最低，遠期效果最好，見表2。

3討論

膝關節骨性關節炎是中老年人群中普遍存在的一種退變性骨關節病，患病率高且逐年提升，有報導指出[5]，KOA在我國65歲以上的老年人中發病率為85%，但需要注意的是其中只有70%的患者有明顯的影像學改變，因此臨床癥狀往往先于影像學改變而出現。膝關節骨性關節炎的致病因素復雜，因此，臨床上對KOA的治療始終不徹底，易反復發作。膝關節作為人體負重最大的關節，在正常負重情況下關節軟骨內的拱形纖維結構能發揮屏障作用分散應力從而減輕軟骨磨損，關節軟骨內的細胞和基質代謝功能正常，保持軟骨新生修復與降解的平衡；若各種因素引起關節應力過大、力線改變，關節受力不均衡，就容易關節軟骨的變性破壞，關節細胞和基質代謝失衡，對破壞的關節軟骨吸收降解與軟骨新生修復的能力喪失，進而誘導關節炎的形成；除此之外，軟骨的破壞降解刺激周圍滑膜、軟組織的炎性反應，軟組織水腫充血，繼而粘連、攣縮，從而造成關節內軟組織平衡失調，軟組織失衡同樣可以加重關節應力失衡，進一步導致關節炎的出現。因此，生物力學的失衡被視作膝關節骨性關節炎形成的關鍵性內在因素，從生物力學及軟組織平衡角度去發掘膝關節骨性關節炎的治療方法將是今后的熱點。

小針刀[6]是在中醫\"不通則痛\"理論指導下由古代九針結合現代外科手術刀不斷演變而來的一種特色療法，對病灶部位粘連、攣縮的肌腱、韌帶等軟組織進行縱行松解、橫行剝離，解除應力集中及減輕骨內高壓，從而最終恢復軟組織的平衡，因此小針刀的治療理念同樣是從恢復生物力學的平衡出發，與當前所提倡的治療膝骨關節炎的主流觀點相契合。除此之外，小針刀同樣具有針刺得氣而活血通絡、舒筋止痛的作用，能夠減輕軟組織水腫、促進損傷修復及炎癥吸收。玻璃酸鈉是關節滑液重要成分，能夠減輕軟組織與軟骨間的摩擦，減少軟骨磨損，并對整個關節活動起到良好的潤滑作用。膝骨關節炎患者關節腔內玻璃酸鈉分泌減少，易出現關節內軟骨的破壞增加，軟骨基質對變性破壞的軟骨吸收降解作用下降，軟骨的代謝失衡，因此，適當的玻璃酸鈉注射有利于軟骨的保護及代謝新生。

本臨床研究中，我們應用小針刀聯合玻璃酸鈉治療膝關節骨性關節炎，與其余治療方案相比，小針刀治療組近期治療效果顯著；同時，在治療后3月、6月的隨訪中發現，每個治療組患者均呈現出一定程度的復發，但小針刀組復發率最低，遠期效果最值得肯定。因此小針刀聯合玻璃酸鈉治療膝骨關節炎不僅能夠舒經通絡止痛、減輕骨內高壓、恢復軟組織平衡，同時還能保護關節軟骨、潤滑關節，作為一種可靠、有效的治療方法值得臨床中推廣，加以運用。

參考文獻：

[1]中華醫學會風濕病學分會.骨關節炎診斷及治療指南[J].中華風濕病學雜志，2010，14（6）：17.

[2]劉晴，劉維，吳沅皞.針灸治療膝關節骨性關節炎選穴規律現代文獻研究[J].山東中醫雜志，2015，34（11）：824-826.

[3]國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[S].南京：南京大學出版社，1994：48.

[4]馬友發，李鵬斌，武慶梅，等.中西醫結合治療膝關節骨性關節炎臨床療效觀察[J].河北醫學，2014：20（4）：690-692.

[5]區廣鵬，肖軍，鄭佐勇，等.老年膝關節骨性關節炎患病危險因素的調查[J].中國組織工程研究，2012：16（50）：9463-9470.編輯/申磊