經傷椎及跨傷椎椎弓根內固定治療胸腰椎骨折的臨床療效對比分析

摘要：目的 探究經傷椎及跨傷椎椎弓根內固定治療胸腰椎骨折臨床療效。方法 對蘭州大學第一醫院 2014年1月～2015年1月收治的50 例胸腰椎單一椎體骨折進行前瞻性對照研究，將患者隨機分為兩組，其中經傷椎椎弓根釘固定組（A組），跨傷椎椎弓根釘固定組（B組），觀察測量兩組手術前、手術后 2 d和隨訪末期時傷椎椎體前緣高度比值、傷椎矢狀面Cobb角、疼痛視覺模擬評分（VAS）、脊髓神經功能情況、及圍手術期相關指標。結果 手術后2 d兩組椎體前緣高度比值、傷椎矢狀面Cobb角、疼痛視覺模擬評分（VAS）及圍手術期相關指標差異無統計學意義（P>0.05），但末次隨訪時A 組椎體前緣高度和矢狀面Cobb角的保持及疼痛視覺模擬評分（VAS）優于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 兩種固定方法在恢復胸腰椎骨折患者的椎體高度、矢狀面Cobb角及改善疼痛視覺模擬評分（VAS）方面短期內均有良好效果，但經傷椎椎弓根內固定方法遠期效果更為確切。

關鍵詞：胸腰椎；脊柱骨折；傷椎；椎弓根釘；內固定

胸腰椎骨折是臨床上常見的脊柱損傷，利用椎弓根釘系統撐開固定傷椎上下鄰近的正常椎體的跨傷椎4釘2椎體固定復位傷椎是傳統的手術方式[1]，術后短期療效滿意，但遠期傷椎椎體高度降低、內固定松動斷裂等比例較高[2]。近年來隨著手術技術的日益成熟， 國內外學者報道采用經傷椎6 釘內固定單一胸腰椎椎體骨折獲得良好的臨床效果。本研究前瞻性研究分析了蘭州大學第一醫院2014年1月～2015年1月分別采用這兩種術式內固定治療并獲1年以上隨訪的 50例胸腰椎骨折的患者，對比了這兩種手術的臨床療效，為更好選擇手術方式提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 蘭州大學第一醫院2014年1月～2015年1月收治的50例胸腰椎單一椎體骨折患者。納入標準：①年齡25～60歲；②有明確創傷史，外傷前無胸腰椎疾患病史；③術前影像學檢查骨折為單節段骨折，Denis骨折分類[3]為單純壓縮性骨折或爆裂骨折（脊柱后柱完整）；④Frankel分級[4]為D及E級。對符合入組標準的50例胸腰椎骨折隨機分為兩組，隨機方法采用醫學統計學與SPASS應用附表15隨機數字表隨機分組，其中經傷椎椎弓根釘固定組（A組）25例，男14例，女11例，平均40.5（25～60）歲；單純壓縮性骨折17例，爆裂骨折8例，損傷節段：T12 5例， L1 9例，L2 8例，L3 3例。按Frankel脊髓神經功能障礙分級標準：D級10例，E級15例。跨椎椎弓根釘固定組（B組）25例，男15例，女10例，平均38.9（25～60）歲；單純壓縮性骨折17例，爆裂骨折8例，損傷節段：T12 4例， L1 10例，L2 7例，L3 4例。按Frankel脊髓神經功能障礙分級標準：D級9例，E級16例。兩組的患者性別、年齡，椎體損傷節段、椎體骨折類型及兩組患者術前神經功能損傷程度差異無統計學意義 （P>0.05）， 具有可比性。受傷至手術時間1～4 d，平均2.5 d。

1.2方法 麻醉成功后，俯臥位，常規術野消毒，鋪無菌巾手術單，取脊柱后正中縱行切口，顯露受傷椎體及相鄰節段椎體椎板和小關節突，于橫突中部、上關節突、峽部在椎弓根背部交匯處置入椎弓根釘，傷椎置釘時，對于爆裂性骨折，選用相對較短較細的椎弓根螺釘置入傷椎，深度以椎弓根螺釘的螺紋超過傷椎椎弓根未進入椎體骨折處為宜。對于壓縮性骨折，可以選用相對較長的椎弓根螺釘置入傷椎，可利用椎弓根螺釘直接向上撬撥復位壓縮區域，根據傷椎處脊柱生理曲度預彎縱桿，適當撐開至透視下椎體高度基本恢復至滿意，椎管有占位骨塊者行椎板切開減壓。

1.3觀察指標及評價方法 疼痛視覺模擬評分法（VAS）[5]及脊髓神經功能變化，術前、術后2 d及隨訪時的X線片上傷椎前緣高度比、Cobb角的測量值及圍手術期相關指標。

1.4統計學方法 采用 SPSS 18.0軟件包對數據進行統計學分析，兩組數據間計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，使用兩獨立樣本 t檢驗，治療前后組間比較采用配對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1圍手術期情況 A組手術切口長度7～11 cm，平均9 cm；手術時間 75～140 min，平均 100 min；術中出血量 110～700 ml，平均250 ml；術后引流量110～350 ml，平均220 ml ；B 組7.5～11 cm，平均9 cm；手術時間55～125 min，平均 80 min；術中出血量100～650 ml，平均 185 ml；術后引流量80～300 ml，平均175 ml。兩組均無死亡及神經癥狀加重患者。兩組傷口均一期愈合。兩組手術切口長度、手術時間、 手術出血量、術后傷口引流量等圍手術期指標差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2影像學評價 兩組傷椎椎體前緣高度比、Cobb 角矯正情況、手術后 2 d、末次隨訪與手術前比較差異有統計學意義（P<0.05）；A 組傷椎椎體前緣高度比、Cobb角矯正情況、術后2 d 與末次隨訪比較差異無統計學意義（P>0.05）；B組傷椎椎體前緣高度比、Cobb角矯正情況、術后2 d 與末次隨訪比較差異有統計學意義（P<0.05）A組和B組術后2 d傷椎椎體前緣高度比、Cobb角矯正情況、比較無統計學意義（P>0.05），A組和B組傷椎椎體前緣高度比、Cobb角矯正情況末次隨訪比較有統計學意義（P<0.05）。影像學測量結果見表1、表2。

2.3臨床療效評價 兩組VAS評分術后 7 d、末次隨訪與術前比較差異有統計學意義（P<0.001），兩組VSA評分術后7 d比較差異無統計學意義（P>0.05），但末次隨訪兩組之間VSA 評分比較差異有統計學意義（P<0.05）。脊髓神經功能變化：兩組神經功能損害者均有 Frankel 脊髓神經功能障礙分級標準上的改變，A 組 D 級 10例全部恢復到 E 級， B 組 D 級 9例全部恢復到 E 級。手術前后VAS 評分，見表3。

3 討論

采用后路跨傷椎置釘內固定對治療胸腰椎單一椎體骨折在恢復椎體高度和矯正后凸畸形方面效果顯著，但因其為恢復傷椎前緣高度， 過度撐開椎體，會牽張甚至損傷椎間盤，且過度縱向撐開，會損傷脊柱后方穩定結構，造成脊柱后凸的風險[6]，加重脊柱的不穩定。跨傷椎內固定4釘固定存在雙平面平行四邊形和懸掛效，還會造成遠期椎體高度比及Cobb 角矯正丟失等并發癥[7]為克服上述不足，通過不懈努力，很多學者也相繼報道[8]在傷椎加用椎弓根釘進行復位和固定取得了較好的臨床效果。經傷椎置釘椎弓根螺釘固定，傷椎椎弓根螺釘，可以直接復位傷椎，避免了為復位傷椎使用過大的縱向撐開力，減少了對脊柱后方穩定結構的損傷，經傷椎內固定6釘固定形成3個平面[9]，不僅增加了固定系統的固定點，提供更有力的支持，還減少了懸掛效應及平行四邊形效應，降低了分散在椎弓根螺釘的應力，從而降低了術后內固定松動或斷裂風險[10]。但傷椎置釘要把握好一定適應癥：傷椎椎弓根一側雙側均完整，如果雙側椎弓根均破壞，椎體必須完整，此時椎體置釘時，需去除椎板及椎弓根結構，選用較粗椎弓根釘置入傷椎，傷椎椎體壓縮>2/3，置釘比較困難，如果存在嚴重骨折脫位或者骨折后造成椎管狹窄>50%禁止傷椎置釘[11]。

本研究相關數據顯示2種內固定方式手術后2 d患者傷椎椎體前緣高度比、Cobb 角矯正情況、疼痛視覺模擬評分（VAS）差異無統計學意義，隨訪末期兩組傷椎椎體前緣高度比、Cobb 角矯正情況、疼痛視覺模擬評分（VAS）差異無統計學意義，A組優于B組，以上分析及數據表明經傷椎與跨傷椎椎弓根內固定術在維持椎體高度、矢狀面 Cobb 角及改善疼痛方面均有良好效果，但經傷椎椎弓根內固定方法遠期效果更為確切，此種內固定方法有更大的臨床應用價值。

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編輯/翟辰萬