快速康復外科在超高齡膽總管結石患者中的應用

摘要：目的 探討快速康復外科（FTS）在超高齡膽總管結石患者中應用的安全性及有效性。方法 收集開灤總醫院肝膽外科2010年1月～2012年11月收治的35例80歲以上的擇期手術患者，按1：2比例及住院先后順序分為FTS組和對照組。對照組采用傳統的圍手術期處理方法；FTS組采用加速康復的圍手術期處理方法。結果 與對照組相比，FTS組患者的下床活動時間、排便時間和術后住院天數明顯縮短（P<0.05），排氣時間和住院費用差異顯著（P<0.01）；兩組手術時間、術中出血量并無顯著差異。結論 在超高齡膽總管結石患者中應用FTS治療是安全、有效的，可減少治療費用，縮短住院時間。

關鍵詞：腹腔鏡膽總管切開取石術；超高齡；快速康復外科

快速康復外科（fast-track surgery，FTS）是指為了加快擇期手術患者術后康復、減少并發癥的發生、縮短住院時間及降低患者死亡率而采取的一系列圍手術期多學科技術綜合運用措施，通過快速通道麻醉、微創技術、鎮痛技術及個性化的有效的的術后護理等一系列措施，旨在減少或減輕外科手術后應激，加速術后康復[1]。這一理念受到越來越多的肝膽外科醫生的重視，并在膽道外科領域成功推廣和應用[2]，但在超高齡膽道外科中的應用未見相關報道。本文探討了快速康復外科（FTS）在超高齡膽總管結石患者中應用的安全性及有效性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取自2010年1月～2012年11月住院手術治療的所有膽總管結石患者患者?；颊呷虢M標準為：①年齡>80歲；②肝膽彩超、CT等檢查證實膽管結石；③患者入院時無重癥膽管炎的臨床表現者，或有重癥膽管炎但經ENBD治療病情平穩并超過1 w者；④擇期手術者。按照住院順序及上述標準按照1：2的比例，隨機分為快速康復外科應用研究組（FST組）和對照組。本次研究共有12例患者納入快速FST組，23例患者納入對照組。

1.2治療措施 所有患者均術前積極防治基礎性疾病，控制血糖、血壓，改善心功能、肺通氣功能，術后由護理人員完成翻身拍背、促進排痰等工作，所有患者均行經腹腔鏡膽總管切開取石、T管引流術。FTS組圍手術期在傳統治療的基礎上采用的處理措施有：①術前與患者及家屬進行認真溝通，進行心理干預，減輕患者焦慮及恐懼；②術前6 h禁食，4 h飲10%葡萄糖液250 ml、不備皮、不進行腸道準備；③麻醉成功后留置尿管，術后24 h拔出；④采用雙腔喉罩吸入性全身麻醉，麻醉過程中采用保溫床控制體溫37℃，溫水沖洗腹腔，預先加溫輸注液體，術中輸入液體控制在30～40 ml/kg，術后采用多模式鎮痛；⑤留置T管及硅膠腹腔引流管自右側腹壁同一孔中引出，硅膠引流管術后第1 d未發現膽汁樣引流物時拔除，如術后發生膽漏則接負壓吸引器，直至無膽汁樣物質后拔出。T管自術后第3 d逐步抬高、第7 d夾閉；⑥術后6 h由家屬被動行床上活動、術后24 h自行下床活動或由家屬攙扶下床活動，患者術后6 h即可禁食少量流體食物，24 h候進食清淡食物；⑦待患者生命體征平穩，進食后無惡心、嘔吐，無腹脹，無須靜脈補液時即可出院。如發現異常患者可在門診接受短期觀察和治療，術后10 d回醫院檢查傷口、拆線，留置T管者術后4～6 w回院經膽道鏡檢查無結石后拔除。對照組圍手術期處理方式采用傳統治療措施。

1.3觀察項目 記錄FTS組和對照組術后下床活動時間，比較分析兩組患者排氣及排便時間、術后住院天數、住院費用和并發癥發生情況。

1.4質量控制 所有觀測數據均由一人完成計量及統計，所有手術由同一主任醫師完成。手術過程中的麻醉由經驗豐富麻醉醫師完成。

1.5統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件進行統計分析，計量指標采用均數±標準差（Means±SD）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1如表1所示：兩組患者性別、年齡、基礎疾病、手術時間、出血量等方面均無統計學意義（P>0.05），FST組麻醉時間較對照組延長，且表現出顯著差異（P<0.05）。兩組術后恢復情況、住院時間及住院費用與對照組相比，FTS組進食時間、下床活動時間、排氣及排便時間提前，術后住院天數縮短、住院費用顯著下降（P<0.05或P<0.01，見表2）。

2.2兩組術后并發癥的比較：FTS組發生膽漏1例；對照組發生切口感染、膽漏、肺部感染各2例，尿路感染各1例，經引流、抗感染及對癥治療后所有患者均痊愈出院。兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義。

3 討論

快速康復外科主要是針對患者圍手術期的一系列處理，針對患者自身體質和精神心理兩方面做好充分準備，減少不利刺激、促進快速痊愈、縮短住院時間、加速患者術后康復其核心是減輕因圍手術期各種治療、處置對患者引起的應激反應，如麻醉后留置胃管、尿管、腸道準備，早期進食、早期活動等，樊獻軍等在膽道外科成功應用，證實術后在胃腸功能恢復、縮短時間、降低醫療費用等方面較傳統方法有明顯優勢[3-4]。

3.1術前FTS的應用 在患者入院分組完成后，即告知FTS組患者快速康復外科的相關知識，使患者了解在圍手術期不同階段的治療方法及過程。了解這一優化措施是為了達到加速術后機體康復和縮短住院時間。這樣取得患者的充分配合，緩解緊張情緒，減少心理應激。傳統術前準備要求禁食12 h，禁飲6 h，較長的禁食易導致患者出現饑餓、口渴、焦慮等不良反應，分解代謝加速，術后易出現胰島素抵抗。Soop M[5]等的研究證實，術前6 h禁食，術前2～4 h飲用10%葡萄糖250 ml可明顯減輕傳統禁食方案給患者帶來的應激，且并不增加麻醉的風險。有研究顯示，術前腸道準備會增加患者術后腹腔感染的發生率，擇期手術不進行腸道準備是安全的[6]。Wilmore[7]認為，留置胃管不應作為腹部擇期手術術前常規準備。雖然留置胃管可減輕術后惡心、嘔吐及腹脹程度，降低胃腸吻合口瘺發生率，但加重機體應激反應程度，延遲了患者術后下床活動和正常進食時間。尿管留置時間過長則可引起尿路感染，妨礙患者早期活動。通過以上方法措施精簡了對患者的術前準備，使患者的下床活動時間和進食時間明顯提前，觀察中也發現FTS組患者惡心、嘔吐的發生情況較對照組也沒有明顯增加。

3.2術中FTS的應用 Smith Z A[8]等認為手術前保持手術室溫度在至25℃～28℃，術中通過保溫床、保溫毯保持患者體溫35℃～37℃，一方面可以避免較低的低溫對內分泌及交感神經反應引起的應激，另一方面可以降低術中出血、術后感染的發生率和分解代謝作用。輸液總量按30～40 ml/kg計算，減輕心臟負荷的同時又可以避免過多的液體導致胃腸粘膜水腫、功能麻痹，對術后胃腸功能恢復和早期進食。FTS理念認為，盡管各種引流管不會引起并發癥，但其可能導致內環境失衡、限制患者術后下床活動，增加外科應激，應謹慎選擇和不常規留置各種引流管。實驗過程中除T管外需放置時間較長外，其余腹腔引流管待引流物中未發現膽汁樣物質后均拔除。

3.3術后FTS的應用 疼痛是患者術后的必有癥狀，充分直通式FTS計劃中的一個主要環節[1]。我們隊FTS組患者采用多模式聯合鎮痛，持續使用24 h，減少了阿片類藥物的導致的術后惡心、嘔吐、及腸脹氣的發生。術后長期胃管留置會增加患者的不適感、提高患者肺部感染及惡心、嘔吐的發生率，限制患者進食；而較長時間留置尿管一方面限制了患者的早期下床活動，另一方面增加了患者尿路感染的風險。因此術后早期拔除胃管、尿管、術后早期活動等均可促進患者胃腸蠕動、利于肺功能恢復及加速切口的愈合，增加機體代謝水平、組織氧供及肌肉強度，降低下肢深靜脈血栓及尿潴留的發生率，從而利于患者早日進食及精神心理的恢復[3]。有學者認為排氣排便不是恢復進食的必然前提，術后早期小腸功能即已恢復，只要患者經口飲食無腹脹和嘔吐等不適，進食時間甚至可以提早到術后4 h[9]。本研究FTS組患者在術后6 h開始給予少量流體飲食，術后24 h開始進清淡飲食，以少量多餐、逐漸加量的原則，逐步過渡到正常飲食。研究顯示，術后每天將液體量控制在2000 ml以內，不僅可以避免液體過多導致的腸粘膜水腫，同時還可以使排氣排便時間提前，縮短術后住院天數[10]。

相比于傳統方法，FTS極大的減少了患者的痛苦，對患者的并發癥的發生率沒有增加，極大的縮短了患者術后住院天數、降低醫療成本、促進患者康復。但是作為一種新的理念，與目前許多常規方法、理念不同，因此在以后的外科手術中還應積極探索，加以證實。

參考文獻：

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[9]Mattei P，Rombeau J.Review of the pathophysiology and management[J].postoperativeileusl，2006（08）.

[10]BraudstrupB.Fluid therapy for the surgical patients[J].Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2006，20：265-283編輯/金昊天