血管性癡呆危險(xiǎn)因素及治療的研究進(jìn)展

摘要：血管性癡呆（VD）是指腦血管病變引起的腦損害所致的癡呆，是在Alzheimer病（AD）后第二常見癡呆[1]。我國(guó)55歲以上人群中血管性癡呆占癡呆患者的30.6%[2]，VD是臨床上比較常見的一種認(rèn)知障礙性疾病[3]。VD包括VD和與腦血管病變有關(guān)的AD[4]，VD嚴(yán)重干擾患者身體健康，使患者生活質(zhì)量下降，也使患者家庭和社會(huì)精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯加重。我們認(rèn)識(shí)到，VD是可以預(yù)防的疾病，研究影響血管性癡呆的危險(xiǎn)因素就具有重大意義。通過干擾危險(xiǎn)因素，可有效的改善患者的臨床癥狀，本文對(duì)VD的危險(xiǎn)因素及治療作以綜述。

關(guān)鍵詞：血管性癡呆；危險(xiǎn)因素；治療

1 VD的危險(xiǎn)因素

1.1 VD的危險(xiǎn)因素包括腦血管病的危險(xiǎn)因素（如高血壓、高血脂、心臟病、糖尿病、高同型半胱氨酸、動(dòng)脈硬化及吸煙等），卒中、缺血性白質(zhì)病變、高齡及受教育程度低等。分為可干預(yù)的危險(xiǎn)因素和不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，以下分別作以介紹。

1.1.1高血壓 對(duì)于血管性癡呆，高血壓是所有可控性因素中最為多見的危險(xiǎn)因素。Sharp等認(rèn)為高血壓是VD的高危因素，積極合理的控制血壓可減緩血管性癡呆的進(jìn)程，高血壓可以造成小動(dòng)脈管壁的玻璃樣變形，導(dǎo)致腔隙性腦梗死和損傷腦白質(zhì)。長(zhǎng)期未經(jīng)控制的高血壓可造成深部白質(zhì)異常[5]，高血壓可造成腦細(xì)胞代謝異常，并破壞血管腔結(jié)構(gòu)，造成認(rèn)知功能下降。但迄今為止，作用機(jī)制并不是十分明確，一些抗高血壓藥物如鈣通道阻滯劑（尼群地平）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等均對(duì)血管性癡呆有肯定的臨床療效[6]。

1.1.2高血脂 隨著人們生活方式的改變，高血脂人群日益增多，卻不能受到人們的重視。血漿中總膽固醇增高，高密度脂蛋白降低，低密度脂蛋白升高，可造成動(dòng)脈粥樣硬化，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成血流緩慢，血管腔明顯狹窄。使血管功能發(fā)生障礙。Sharma[7]等研究表明，血管內(nèi)皮損傷使記憶及氧化應(yīng)激損傷，氧化應(yīng)激在血管性癡呆發(fā)生發(fā)展中有著重要作用。

1.1.3糖尿病 研究表明，血糖升高和低血糖都是血管性癡呆的危險(xiǎn)因素。糖尿病患者發(fā)生癡呆是非糖尿病患者的1.27倍之多[8]，但就其造成血管性癡呆的病因尚未完全明確。和高血糖相比，血糖明顯下降會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知功能下降。McNay研究表明，急性或亞急性低血糖均可加重認(rèn)知功能障礙。Singh等[9]發(fā)現(xiàn)血糖升高會(huì)導(dǎo)致炎癥因子的釋放，如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-6等，炎癥反應(yīng)是血管性癡呆發(fā)生和發(fā)展的重要因素之一。

1.1.4高同型半胱氨酸 血漿中同型半胱氨酸升高是心腦血管疾病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是血管性癡呆的危險(xiǎn)因素。Ho等研究發(fā)現(xiàn)，癡呆患者血漿中同型半胱氨酸明顯升高。Wang[10]通過分析明確，高同型半胱氨酸和血管性癡呆正相關(guān)，差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有意義，現(xiàn)已受到醫(yī)學(xué)工作者的普遍重視。

1.1.5甲狀旁腺素 甲狀旁腺素可造成血管內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)，發(fā)展成血管性癡呆。Hagstrom[11]等發(fā)現(xiàn)血中甲狀旁腺素升高是血管疾病的危險(xiǎn)因素，可能造成血管性癡呆進(jìn)一步發(fā)展，但與Alzheimer病無(wú)關(guān)。

1.1.6尿酸和膽紅素 尿酸和膽紅素是機(jī)體的代謝產(chǎn)物，是具有生物活性的抗炎和抗氧化劑，與血管性癡呆密切相關(guān)。高尿酸血癥引起認(rèn)知障礙及卒中的負(fù)擔(dān)是正常老年人的4～5倍。膽紅素在生理濃度是一種抗氧化劑及自由基清除劑，可降低低密度脂蛋白的濃度，減少血管狹窄和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，抑制膠原誘導(dǎo)血小板活化，減少血栓的發(fā)生[12]。

1.1.7 CRP 由肝細(xì)胞合成，在正常情況，健康人血清中是微量的，當(dāng)機(jī)體受到炎癥刺激時(shí)，濃度迅速升高，是反應(yīng)炎癥反應(yīng)的比較敏感的指標(biāo)。將采用敏感免疫學(xué)方法測(cè)得的低密度的CRP稱為超敏CRP.Ravaglia等報(bào)道，CRP介導(dǎo)的炎癥在動(dòng)脈硬化形成和發(fā)展中起著關(guān)鍵作用。與血管性癡呆發(fā)生發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān)。

1.1.8心臟病 心腦血管疾病有很多共同的危險(xiǎn)因素，心血管病（如心房纖維性顫動(dòng)、心肌梗死、心臟瓣膜病等）與血管性癡呆有重要聯(lián)系，機(jī)制在于可能引起腦灌注量明顯減少，是VD潛在危險(xiǎn)因素。冠心病和房顫均是VD的危險(xiǎn)因素，未經(jīng)有效抗凝治療的心肺纖維性顫動(dòng)是血管性癡呆獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]，有效的控制房顫是預(yù)防癡呆的重要手段。心房纖維性顫動(dòng)是腦血栓形成的重要原因。房顫可以引起微栓子、微出血，腦灌注不足等，也是血管性癡呆的原因[14]。Qiu和Fratiglioni[15]報(bào)道，如能降低心血管病的發(fā)病率，血管性癡呆的發(fā)病率也會(huì)一定程度下降。

1.1.9抑郁 抑郁癥為比較常見的精神科疾病，發(fā)病率逐年增高，許多疾病都與其關(guān)系密切，研究證實(shí)，癡呆患者中絕大多數(shù)人伴有抑郁。老年人抑郁癥后發(fā)展為血管性癡呆的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，與卒中后基底節(jié)區(qū)血管性病灶和和額葉深部白質(zhì)病變有關(guān)。且基底節(jié)區(qū)腦血管病和深部白質(zhì)病變更容易發(fā)生血管性癡呆。Diniz等研究發(fā)現(xiàn)[16]抑郁癥也是VD的危險(xiǎn)因素。此外工作壓力大、超負(fù)荷、社會(huì)支持低也可增加VD的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2不良生活習(xí)慣和其他不可控危險(xiǎn)因素

1.2.1吸煙酗酒 大量吸煙和長(zhǎng)期酗酒是一種不良生活習(xí)慣，是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。中度以上的飲酒與吸煙者比非飲酒吸煙者，卒中后癡呆發(fā)生要早，智能障礙的程度較重。Zhong等[17]通過研究顯示，吸煙每天20支以上，使血管性癡呆發(fā)生概率多34%。應(yīng)加大科普宣傳，倡導(dǎo)健康生活方式，可有效降低血管性癡呆的發(fā)病率。

1.2.2性別、年齡和受教育程度 性別、年齡均為VD的不可控性危險(xiǎn)因素。年齡每增長(zhǎng)1.5歲，癡呆患病率即增加1倍，年齡增大，血管性癡呆發(fā)生率明顯增加[18]。血管性癡呆與性別的關(guān)系，因腦血管病病例中男性多于女性，所以癡呆患病率也是男性高于女性，性別是否為危險(xiǎn)因素現(xiàn)在尚無(wú)定論。VD的發(fā)病率與受教育程度呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，受教育程度高，發(fā)病率低，受教育程度低，發(fā)病率明顯升高。

1.2.3遺傳因素 血管性癡呆可能與遺傳因素的不良作用有關(guān)，其中包括載脂蛋白E和Notch3等比較常見，載脂蛋白E的等位基因的某些組合在脂代謝和動(dòng)脈粥樣硬化的成因中發(fā)揮一定作用。

2 血管性癡呆的治療

2.1治療原發(fā)腦血管疾病 高血壓治療，一般認(rèn)為收縮壓控制在130～150 mmHg改善認(rèn)知功能。抗血小板聚集治療，阿司匹林等可改善腦循環(huán)。血糖升高者，明確診斷后給予降糖治療，且有一定的預(yù)防作用。他汀類降脂藥物應(yīng)用對(duì)于腦血管病的預(yù)防具有一定意義。

總之，預(yù)防性治療包括降血壓、治療糖尿病、降低血脂、減肥、戒煙、低鹽飲食、改善高凝狀態(tài)、飲食控制、加強(qiáng)鍛煉等。

2.2改善患者認(rèn)知癥狀 膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊可能對(duì)血管性癡呆有效。腦賦活劑如吡拉西坦、尼麥角林等可改善患者部分癥狀。維生素E、維生素C、銀杏葉制劑具有輔助治療作用。精神和睡眠障礙，可給予相應(yīng)的對(duì)癥治療，也可對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療，可提高患者生活質(zhì)量。正在進(jìn)行臨床觀察的藥物：目前國(guó)外正在進(jìn)行臨床觀察的藥物包括NMDA-R拮抗藥Memantine和MAOI-B抑制藥等。

綜上所述，關(guān)于血管性癡呆的危險(xiǎn)因素研究很多，一部分危險(xiǎn)因素尚未完全明確，主要從腦血管病等危險(xiǎn)因素方面進(jìn)行預(yù)防。早期危險(xiǎn)因素干預(yù)可明顯延緩VD的發(fā)生和發(fā)展，但不能有效逆轉(zhuǎn)其病理過程。對(duì)于亞臨床腦卒中患者實(shí)施一級(jí)預(yù)防，可減少血管受損，減少血管性癡呆的發(fā)生率。對(duì)于未明確的高危因素和更加有效的治療需要進(jìn)一步的探索和研究。

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