阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與心血管系統(tǒng)疾病研究

摘要：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）是一種以睡眠狀態(tài)下反復(fù)發(fā)生呼吸暫停和（或）低通氣為主要表現(xiàn)的并發(fā)多器官損害的臨床綜合征。近年研究表明，OSAS與高血壓、冠心病、心律失常、心力衰竭等心血管疾病的發(fā)生聯(lián)系密切，其機制可能與OSAS導(dǎo)致的低氧血癥、高碳酸血癥、炎癥、氧化應(yīng)激、自主神經(jīng)功能紊亂、血管內(nèi)皮功能紊亂等有關(guān)，但其具體病理生理機制尚不明確。

關(guān)鍵詞：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；高血壓；冠心病；心律失常；心力衰竭

睡眠呼吸暫停在心血管疾病患者中發(fā)生率非常高，并且是心血管疾病的重要危險因素。阻塞性睡眠呼吸暫停主要是由于上氣道解剖學異常及功能異常導(dǎo)致夜間睡眠中出現(xiàn)呼吸暫停或低通氣，多導(dǎo)睡眠圖上表現(xiàn)為有胸腹運動但是沒有氣流或呼吸幅度下降（≥50%），以夜間反復(fù)發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂為基本病理生理特征。阻塞性睡眠呼吸暫停是最常見的睡眠呼吸紊亂[1-3]。本文將就阻塞性睡眠呼吸暫停與心血管系統(tǒng)疾病的研究進展進行綜述。

1 OSAS與高血壓

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征通常與高血壓病并發(fā)，常表現(xiàn)為患者睡眠時上呼吸道阻塞、呼吸間斷性中斷或呼吸反復(fù)出現(xiàn)不通暢[4]。高血壓患者杓型趨勢消失是高血壓患者左心室肥厚和心力衰竭的重要危險因素，而OSAS是導(dǎo)致杓型趨勢消失的重要原因[5]。新近一項研究顯示睡眠期間收縮壓下降5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），高血壓患者心血管事件減少17%[6]。

OSAS導(dǎo)致血壓升高的可能機制有，①交感神經(jīng)過度激活：慢性間歇性低氧是OSAS的主要病理生理過程，與交感神經(jīng)興奮密切相關(guān)[7]；②腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）過度激活：反復(fù)發(fā)生的OSAS、睡眠中覺醒增加了交感神經(jīng)活性，從而促進腎素的釋放，腎素、血管緊張素、醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活，兒茶酚胺、腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮分泌增多[8]；③胰島素抵抗（IR）：OSAS患者可能通過慢性間歇性低氧引起交感神經(jīng)的持續(xù)興奮，刺激兒茶酚胺和皮質(zhì)酮釋放，通過糖原分解、糖異生及胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素作用等導(dǎo)致胰島素抵抗[9]，進而促進遠端腎單位對鈉離子的重吸收，引起體內(nèi)水鈉潴留，導(dǎo)致血壓升高[10]；④氧化應(yīng)激和炎癥：慢性間歇性低氧會導(dǎo)致氧化應(yīng)激和炎性因子的釋放，氧化應(yīng)激產(chǎn)生的大量氧自由基參與血管平滑肌增殖，促進內(nèi)皮素-1釋放并增加血管緊張素II的活性，這些因素均可導(dǎo)致血壓升高。

目前我國患有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的比例較多，因此在診斷過程中應(yīng)同時加強高血壓疾病的診斷，對同時合并兩種疾病的患者應(yīng)注意用藥安全，選擇合適的降壓藥物。現(xiàn)有的眾多的臨床證據(jù)均表明，CPAP能有效改善OSAS患者的呼吸和睡眠狀況，同時也使患者的血壓得到了明顯的降低。Martínez-García等的研究發(fā)現(xiàn)，CPAP治療對OSAS合并頑固性高血壓患者的療效顯著。

2 OSAS與冠心病

Bradley 等[11]研究顯示，冠心病患者OSAS的發(fā)生率為30%～60%，較一般人群顯著升高。Gottlieb等[12]在睡眠心臟健康研究中發(fā)現(xiàn)，在40～70歲的男性患者中，將近70%的重度OSAS[呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）每小時30次]發(fā)展為冠心病。

一般認為，OSAS患者冠心病的發(fā)生與低氧及高碳酸血癥所導(dǎo)致的心肌代謝紊亂、紅細胞增多、血黏滯性增高、血流緩慢、脂肪代謝紊亂，以及促使和加重冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生，冠狀動脈供血不足有關(guān)。近期研究發(fā)現(xiàn)，合并OSAS的冠心病患者血漿一氧化氮降低、內(nèi)皮素升高、一氧化氮/內(nèi)皮素比值下降[13]，而內(nèi)皮功能失調(diào)即一氧化氮和內(nèi)皮素失衡可以引起血小板聚集、白細胞黏附、冠狀動脈痙攣、血管平滑肌增生、自由基產(chǎn)生增多、脂蛋白進入內(nèi)皮、促進內(nèi)膜斑塊增厚、動脈粥樣硬化形成等。亦有研究表明，OSAS患者細胞間黏附分子、血管間黏附分子及P選擇素升高[14]，這些炎性介質(zhì)能促進白細胞及血小板聚集黏附到血管內(nèi)皮，而引起或加速動脈硬化及栓子形成，可能促進冠心病的發(fā)生。

Su等報道OSA患者CRP水平是明顯升高的，并且與OSAS的嚴重程度正相關(guān)。上述表明OSAS患者存在過度的炎癥反應(yīng)，可能是導(dǎo)致OSA患者冠狀動脈粥樣硬化的另一因素。以上研究提示，OSAS引起和促進冠心病的發(fā)病機制可能與氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)、血管內(nèi)皮損傷、凝血系統(tǒng)激活等有關(guān)，但是上述細胞因子及相關(guān)變化均無特異性，且其受多種因素影響，需大量研究以闡明OSAS致冠心病的發(fā)病機制。

3 OSAS與心律失常

OSAS和各種類型的心律失常相關(guān)。OSAS患者中最常見的心律失常類型是竇性心律不齊，國內(nèi)有作者報道OSAS患者竇房結(jié)功能障礙的發(fā)生率顯著高于單純打鼾者，并推測睡眠中血氧飽和度的降低是重度OSAS患者發(fā)生竇房結(jié)功能障礙的主要危險因素。以往的研究多集中在夜間發(fā)生的緩慢性和快速性心律失常；而近期研究表明心房顫動同OSA關(guān)系更為密切。一項隨訪旨在確定房顫危險因素的5年隊列研究發(fā)現(xiàn)：OSAS是房顫的獨立危險因素。SHHS 的橫斷面研究顯示OSAS 患者心房顫動發(fā)生率是正常人的5倍。OSAS 患者更容易出現(xiàn)新發(fā)心房顫動，轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心率后也容易復(fù)發(fā)。一項薈萃分析顯示心房顫動患者如合并OSAS 射頻消融術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)率較單純心房顫動患者高25%。Hoyer 等發(fā)現(xiàn)肺靜脈消融術(shù)后復(fù)發(fā)的心房顫動患者有87%為OSAS。合并 OSAS 的心房顫動患者經(jīng)CPAP 治療后 1 年內(nèi)復(fù)發(fā)率明顯降低。

OSAS導(dǎo)致心律失常的確切機制尚不明確，推測OSAS導(dǎo)致的長時間的呼吸暫停和低氧血癥可引起潛水樣反射，激活心臟迷走神經(jīng)引發(fā)緩慢型心律失常；而當呼吸暫停結(jié)束伴隨低氧糾正時轉(zhuǎn)為交感神經(jīng)興奮，又引起了快速房性心律失常和室性心律失常。也有人認為低氧是導(dǎo)致緩慢型和室性心律失常的主要原因。有學者發(fā)現(xiàn)OSAS患者的QT間期離散度明顯增大，而QT間期離散度的增大為室性心律失常的發(fā)生提供了電生理基礎(chǔ)。目前關(guān)于OSAS導(dǎo)致心律失常發(fā)生的機制眾說紛紜，因此尚需要更進一步的研究來闡明其引起心律失常的確切機制。

4 OSAS與心力衰竭

睡眠呼吸暫停與心力衰竭關(guān)系密切，在心衰的病理生理過程中扮演著重要的角色。流行病調(diào)查顯示大約50%心力衰竭患者合并睡眠呼吸暫停。OSAS人群心衰的發(fā)生率是普通人群的2.38倍。

現(xiàn)認為反復(fù)的低氧血癥可以引起心臟收縮受損及缺氧性肺血管收縮，使得右心室后負荷增加。而交感興奮性的提高，可導(dǎo)致心率加快，心肌耗氧量增加，并收縮外周及冠狀動脈，增加心臟后負荷，加重心肌缺血、缺氧，也可與其他因素一起作用最終導(dǎo)致心肌梗死。此外，呼吸暫停時急劇增加的胸腔負壓使得靜脈回心血量增多及室間隔左移，右室充盈量增加，右室前負荷增大，同時導(dǎo)致左心室的容量減少及順應(yīng)性下降，左心室跨壁壓突然增大。這些作用長期發(fā)展最終導(dǎo)致心衰這一結(jié)果就不難理解。

5 總結(jié)

OSAS與心血管疾病關(guān)系密切，且與OSAS嚴重程度相關(guān)，各種疾病間的發(fā)病機制存在交叉，并且相互影響。雖然OSAS與心血管疾病關(guān)系密切，兩者間的發(fā)病機制及相關(guān)假設(shè)在一定程度上得以證實，但由于混雜因素如肥胖、高齡、代謝紊亂等影響，OSAS究竟在各種心血管疾病中是獨立或協(xié)同發(fā)揮作用及作用強度尚需進一步探求。現(xiàn)大多中重度 OSAS 患者主要通過CPAP治療，但是患者對CPAP及雙水平正壓通氣的依從性較差，故應(yīng)重視對輕度OSAS患者的治療，如減肥、戒煙酒、減少安眠藥的使用等，以預(yù)防其發(fā)展為中重度OSAS而促進或者導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生。

參考文獻：

[1]費仕海，余榮水.持續(xù)氣道正壓通氣治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并高血壓臨床觀察[J].北方藥學，2011（11）.

[2]姚行艷，陳寧.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征合并高血壓患者血壓特點及臨床意義[J].包頭醫(yī)學院學報，2009（06）.

[3]佟浩，張曼，董經(jīng)宇，等.睡眠中間歇低氧伴高血壓患者與不同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因型關(guān)系的研究[J].中國組織化學與細胞化學雜志，2011（02）.

[4]韓紅蕾，李海霞，王娜亞，等.改良咽側(cè)成形術(shù)對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者高血壓的影響[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2013（04）.

[5]凌月福，張耀庭.褪黑素對慢性間歇性缺氧大鼠心肌GSH-PX、SOD及T-AOC的影響[J].廣西醫(yī)學，2013（09）.

[6]李利，麥慧娟，張素.應(yīng)用判別分析法對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者建立篩查模型的研究[J].護士進修雜志，2013（17）.

[7]王彥喆，陳瑩，王鎮(zhèn)山.圍手術(shù)期阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者的識別及其管理[J].大連醫(yī)科大學學報，2013（04）.

[8]陳瑩，王鎮(zhèn)山，薛欣.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與動脈硬化的相關(guān)性[J]，大連醫(yī)科大學學報，2014（01）.

[9]徐志勇，宮姝寧，桑崇鈴.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征合并高血壓30例臨床特點[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2012（05）.

[10]肖玉芬.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并高血壓患者手術(shù)前后血壓變化觀察[J].中華實用診斷與治療雜志，2011（06）.

[11]馬麗華，劉萱，盧滿存.老年阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征患者的生活質(zhì)量[J].中國老年學雜志，2013，33（2）：380-382.

[12]章琦，胡立群，陳莉. 高血壓合并睡眠呼吸暫停綜合征患者血壓節(jié)律及心率變異的影響研究[J]. 新醫(yī)學，2012，43： 90-93.

[13]張希龍，殷凱生，蘇梅，等. 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征老年患者血管內(nèi)皮功能變化及其與冠心病的關(guān)系[J]. 中華老年醫(yī)學雜志，2003，22（10）：593-595.

[14]王軼娜，楊宇，羅熒荃，等. 經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣對中、重度阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征患者血清細胞間黏附分子的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2004，14（3）：89-96.編輯/哈濤