老年心房顫動臨床治療研究進展

摘要：老年心房顫動在我國60歲以上老年人中發病率高達1.3%～3.1%，受人口老齡化趨勢的影響，老年心房顫動的發病率還在上升，因而該病也成為我國重點防治的心臟疾病。老年心房顫動的發病誘因較多，以各類心血管疾病為主，如心臟外科手術、冠心病及高血壓等。心房顫動對患者的危害較大，疾病及并發癥病死率較高，需要采取及時有效的治療措施，并長期接受治療。本文結合相關醫學文獻，對老年心房顫動臨床癥狀的臨床治療研究進展進行了綜述，旨在為該病臨床防治提供一些參考資料。

關鍵詞：老年；心房顫動；臨床癥狀；臨床治療；研究進展

我國衛生機構研究預測，約2040～2060年，心房顫動將會成為一種最流行的心臟疾病，老年患者為主要患病群體，而提高老年心動房顫防治水平成為我國公共衛生工作的重點。當前，關于心房顫動的臨床研究逐步深入，但是不能滿足現代臨床治療的需求，迫切的長期、對照、雙盲的大樣量、大規模的臨床研究，以獲得客觀、有效的治療經驗[1]。考慮到大樣量/規模的臨床試驗的缺乏，需從現有的相關報道中探索分析，總結相對可靠的治療經驗，挑出可重復性差，難推廣的研究報道，為老年心房顫動治療提供可靠的臨床依據。

1 心房顫動的臨床癥狀

心房顫動皆是由自律性增高引起的局灶起源性心房顫動，分為陣發性、持續性、永久性，多成陣發性和持續性，器質性心臟病是導致該病的主要誘因，非器質性心臟病為其第二誘因。老年心房顫動的基礎疾病主要有：冠心病、高血壓性心臟病、甲狀腺功能亢進、風濕性心臟病、慢性縮窄性心包炎、病態竇房結綜合征、肺源性心臟病、先天性心臟病等。老年群體房顫病史較長，病程進展較慢，病史遷延，反復發作。70歲以上的老年心房顫動患者以慢性持續性房顫，多數患者經治療后可維持正常生活。

老年心房顫動患者中心率具有一定特征性：心率>150次/min時，心音強弱不等，脈搏短絀節，但少部分患者節律不規則不明顯；心率120～150次/min時間節律絕對不整齊，心室率快而不規則，其他同時；心室率<90次，節律不規則可不明顯；多數老年患者心率為120～180次/min[2]。約10%患者無明顯癥狀，或僅出現短時間的心悸、胸悶與心慌；隨著病程延長，病程進展為早期陣發性→中期持續性→晚期永久性，患者可出現頭暈、暈厥、急性肺水腫、陣發性心絞痛，部分嚴重者可發生腦栓塞等體循環動脈栓塞。老年心房顫動并發癥較多，并發癥病死率也較高，以心功能不全、體循環動脈栓塞、心臟性猝死等并發癥為主，心房顫動患者心電圖可顯示房顫的征象，可作為臨床確診依據。

2 心室律的控制

患者心室率較快，早期治療以陣發性為主，隨著病程延長及患者年齡增大，可轉為慢性持續性房顫，此時患者房室傳導功能，心室率變慢，此時需在抗心律失常治療基礎上，給予心電重構治療。心室律控制是心房顫動治療的第一要務，雖然多數急性發作僅維持較短的時間，但是也必須盡快控制心室率，以降低并發癥風險及死亡率。我國心房顫動相關研究普遍認為靜息心率應低于80次/min或100次/min，多年臨床研究報道也顯示此標準下管理心房顫動癥狀的療效較為理想，多數患者可獲益[3]。但國外文獻研究認為，嚴格控制心室率獲益不夠理想，部分文獻研究提出永久性心房顫動患者嚴格控制心室率（低于80次/min）和寬松控制心室率（80～110次/min），在心室重構方面無明顯差異[4]。為此，近年來我國心臟內科領域也對心房顫動心室率控制標準進一步研究，尤其是慢性持續性房顫心室率控制作寬松處理，根據患者的耐受情況調整目標心率，以保證患者自身耐受性良好[5]。β受體阻滯劑/非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，目前臨床常用的主要為β1受體阻滯劑，如美托洛爾（倍他樂克）、阿替洛爾等；地高辛及洋地黃毒苷類強心藥房顫患者使用死亡率較高，存在爭議，我國臨床救治房顫患者中不作為首選藥物，多數老年患者經干預治療后可恢復正常心率，或結合抗凝治療后，達到目標心率[6]。

3 復律治療

老年患者急性心房顫動發作后，經有效的心室率控制，可在1～2d后復律，若不能自行復律，則需要干預促進轉復，以控制血壓快速下降、急性心力衰竭等嚴重并發癥。臨床常用的復律藥物有胺碘酮、普羅帕酮、多非利特、伊布利特，安全性均較高；我國臨床報道顯示，胺碘酮、普羅帕酮、伊布利特應為老年陣發性心房顫動首選復律藥物，大劑量胺碘酮靜脈注射，再口服維持為臨床一線普遍認同的治療方案，轉復成功率約為88%～94%，毒副反應風險較低[7]。伊布利特新型第Ⅲ類抗心律失常藥物，現代藥理學研究證實其心房顫動治療，其抗心律失常作用較胺碘酮/普羅帕酮提升10%～20%，但是存在一定QT間期延長、心動過速（非持續性單形室性）風險，不良反應風險呈劑量依賴性，用藥期間作嚴密監測。高齡老年患者（≥70歲）藥物轉復后易復發，仍需做好心室率控制地和節律控制，建議長期口服抗心律失常藥物治療[8]。

心臟直流電復律是一種強效的清除心臟快速異位節律的方式，可使異位節律重新整合為竇性心律。對于已經發生急性心力衰竭的患者，應立即進行緊急電復律，但是無明顯并發癥患者，應優先考慮藥物復律。電復律以同步直流電復律為主，相對安全、快速，但是復發率高，患者不適感強烈，且可累及多臟器系統，因而僅在藥物轉復后復發中、并發癥急救中使用，反復使用必須評估潛在風險。

4 抗凝治療

我國臨床研究報道，高齡（≥70歲）心房顫動患者腦卒中風險程度顯著高于60～69歲患者，且腦卒中后死亡率升高20%～30%，應及時指導抗凝治療[9]。按2014AHA/ACC/HRS房顫的抗栓治療ESC新指南中CHA2DS2-VASC評分量表，老年患者評分≥2分應立即指導進行抗凝治療；評分1分者，可口服阿司匹林治療（僅可使用一種抗凝藥物），禁止行抗栓治療；評分0分者出血風險較高，不可行抗凝治療[10]。華法林是臨床最常用的抗凝藥物，對于非瓣膜老年房顫患者而言，華法林預防腦栓塞效果較為理想，但是存在較高的出血風險，需要長期的出血風險監測；此外，老年患者肝功功能不全者較多，服藥依從性較差，一旦華法林服用過量，可引發嚴重的出血性不良反應。我國臨床文獻研究普遍認為，年齡≥75歲的房顫患者，應采用阿司匹林聯合其他抗凝藥物（氯吡格雷等）治療，華法林用藥后出血風險相對較高，不作為首選藥物，但也要做好相關監測工作[11]。近年來，達比加群酯、阿哌沙班等新型抗凝藥物逐漸上市，藥理學研究證明其與華法林抗凝效果相當，但內出血風險降低，但是尚缺乏腦卒中風險評估臨床資料，仍需作長期觀察[12]。

4 非藥物療法

當前，老年心房顫動以藥物治療為主，但是對于抗凝藥物治療出血風險較大，或難以長期使用抗凝藥物治療的患者，則需采用必要外科干預措施。左心耳封堵術及切除術是預防外周循環栓塞的一種術式，當前臨床研究發現該術式顯著降低了腦卒中、短暫性腦缺血等風險，且無明顯不良反應，安全性較高，但是該術式需嚴格把握其適應證，因而臨床推廣較為緩慢[13]。

近年來，射頻消融術等采用冷凍、射頻、微波消融等房顫治療術式快速發展，依托心內科介入治療技術，對患者心房導管進行消融治療，控制房顫復發。在陣發性心房顫動遠期療效方面，臨床文獻報道，射頻消融術復發率略低于或等于藥物治療，療效不夠理想，仍需長期監測[14]。外科迷宮手術是藥物治療無效的單純心房顫動治療術式，但是技術尚不夠成熟，操作復雜、創傷大、因而臨床應用較少，我國臨床治療中多采取射頻消融改良迷宮手術方案，與射頻消融術結合，減少手術的創傷性，療效較為理想[15]。

5 小結

當前，老年心房顫動治療的維持機制尚未明確、統一，但是相關文獻報道對心室律控制、抗凝治療、復律治療及維持竇性心律治療已經達成共識。雖然當前導管射頻消融、冷凍/微波消融術、左心耳封堵術、外科迷宮手術等已經趨于成熟，臨床應用逐漸增多，但是5年以上的高齡慢性房顫患者仍需首先藥物治療，僅對于高危房顫患者作為首選方式。此外，穩定性房顫患者，也應優先考慮藥物治療。對于老年心房顫動患者，應盡量選擇多種藥物聯合治療方案，在控制并發癥和不良反應的基礎上，通過綜合治療改善患者房顫臨床癥狀，提高患者的生活質量。

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編輯/趙恒德