早期糖尿病腎病相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

摘要：糖尿病腎病（DN）是糖尿病患者最主要的微血管并發(fā)癥之一，目前研究提示，早期糖尿病腎病與病程、糖化血紅蛋白、高血壓、脂代謝紊亂等因素密切相關(guān)，本文就早期糖尿病腎病相關(guān)危險(xiǎn)因素做一綜述。

關(guān)鍵詞：糖尿病腎病；危險(xiǎn)因素

糖尿病腎病（DN）是糖尿病患者最主要的微血管并發(fā)癥之一，其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，影響因素因素眾多，是進(jìn)展為終末期腎衰竭（ESRD）最常見的因素，也是糖尿病患者的主要死亡原因[1]。目前研究提示，早期糖尿病與病程、糖化血紅蛋白、高血壓、脂代謝紊亂等因素密切相關(guān)[2-3]，探討與DN相關(guān)的危險(xiǎn)因素，有助于早期干預(yù)及治療，從而延緩DN的進(jìn)一步發(fā)展，提高糖尿病患者生存質(zhì)量，延長患者壽命。

1 病程

病程反映了DM患者長期暴露在DN相關(guān)危險(xiǎn)因素中的情況，而且是不可控制的因素。國內(nèi)10年來的調(diào)查顯示，病程是與DM大血管并發(fā)癥、微血管并發(fā)癥和神經(jīng)病變?nèi)箢惒l(fā)癥均相關(guān)的危險(xiǎn)因素，也是腎臟并發(fā)癥發(fā)生的首要危險(xiǎn)因素[4]。隨著病程延長，2型糖尿病逐漸出現(xiàn)大血管病變及微血管病變等慢性并發(fā)癥。糖尿病病程達(dá)5年以上，即可出現(xiàn)微量白蛋白尿，大約10年進(jìn)入大量白蛋白尿階段即臨床糖尿病腎病[5]。相關(guān)研究提示[6]，對于血糖、HbA1C控制較差者，即便病程<5年，也可能發(fā)生DN。

2 糖化血紅蛋白（HbA1C）

HbA1c是非酶糖化蛋白的產(chǎn)物，可反映測定前2～3個月內(nèi)的平均血糖水平，HbA1c的升高反應(yīng)了近期高血糖水平[7]。高血糖增加腎臟血流量使腎小球?yàn)V過率增高。糖尿病患者由于長期的高血糖使非酶糖酰化速度加快，導(dǎo)致組織缺氧，血液黏滯度增高，最終形成蛋白質(zhì)非酶糖基化終末產(chǎn)物（AGEs），AGEs會改變腎小球基質(zhì)膜的結(jié)構(gòu)，使細(xì)胞外基質(zhì)增多，最終產(chǎn)生腎小球硬化。同時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞釋放內(nèi)皮素和一氧化氮等血管活性物質(zhì)使腎小球毛細(xì)血管張力發(fā)生變化，引起血管動力學(xué)改變，使腎小球處于高濾過狀態(tài)，從而引起腎損害[8]。美國糖尿病控制和并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)（DCCT）通過循證醫(yī)學(xué)方法證實(shí)糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖能顯著減少糖尿病腎病的發(fā)生和延緩病程的進(jìn)展。

3 高血壓

長期高血壓是糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素。血壓對DM腎臟的影響主要與下列因素有關(guān)[9]：①加速血液動力學(xué)改變；②促進(jìn)膠原合成，加重腎小球基底膜增厚；③使腎小動脈硬化，腎單位數(shù)目減少，破壞增多引起腎衰。高血壓與DN有關(guān)的直接原因可能是傳遞入球小動脈的壓力增高，加重了腎小球內(nèi)的高灌注和高濾過，有多位學(xué)者通過對DN患者血壓的控制，觀察到微量白蛋白尿（MAU）明顯減少[10]。DN進(jìn)入中晚期后，腎小球病損嚴(yán)重，甚至累及腎小管，尿液中不僅有大量MAU甚至有大分子的血漿蛋白。一些前瞻性研究也發(fā)現(xiàn)高血壓與糖尿病腎病的進(jìn)展速度相關(guān)聯(lián)[11]。國內(nèi)外研究嚴(yán)格的血壓控制對于預(yù)防和減緩腎臟并發(fā)癥的發(fā)展有非常重要的作用。

4 脂代謝紊亂

有研究表明，在DN早期血脂紊亂會更加重腎臟的損害，且與尿白蛋白排泄率（UAER）呈正相關(guān)[12]。其中TG異常和TC異常的高血壓患者發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)是這2個指標(biāo)正常高血壓患者的1.917倍和2.549倍[13]，血脂紊亂與DN相互影響已為眾多學(xué)者證實(shí)，機(jī)制包括[14]：①LDL-C在腎小球系膜和細(xì)胞外脂質(zhì)沉積，刺激腎小球系膜細(xì)胞分泌多種趨化因子和黏附分子，從而增加腎臟巨噬細(xì)胞的再聚集，促進(jìn)腎小球硬化和腎小管纖維化，巨噬細(xì)胞在腎小球的再聚集可進(jìn)一步使LDL-C氧化增多，從而形成惡性循環(huán)，加重DN的損傷。②腎內(nèi)縮血管活性物質(zhì)釋放，升高腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓，改變腎小球血液流變學(xué)，直接激活NFkB、PKc等，誘導(dǎo)ET-1、TGF-pl等表達(dá)；直接或通過腎小球系膜病變、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、腎小球足細(xì)胞損傷、腎小管間質(zhì)病變、凝血纖溶系統(tǒng)紊亂等造成腎組織損傷等。

5 其他

相關(guān)研究提示，高血脂、超重、吸煙、飲酒、缺乏運(yùn)動等也是DN的重要危險(xiǎn)因素。

綜上，病程、糖化血紅蛋白、高血壓、脂代謝紊亂等因素是早期DN的危險(xiǎn)因素，應(yīng)早期針對相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行防治，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，在早期進(jìn)行體重、血脂的控制，并且定期進(jìn)行尿微量蛋白測定，以期早期發(fā)現(xiàn)DN并且進(jìn)行及時(shí)干預(yù)治療。

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編輯/羅茗柯