后腹腔鏡治療單純性腎囊腫58例體會

摘要：目的 探討經后腹腔途徑治療單純性腎囊腫的手術方法及療效。方法 回顧性分析自2012年5月～2015月3月我科后腹腔鏡下囊腫去頂減壓術治療單純性腎囊腫58例。結果 58例患者均手術成功，術中均未發生損傷輸尿管，集合系統情況，術后均未出現出血、感染、尿漏等并發癥。隨訪所有患者未見復發，42 例有患側間斷腰背酸痛患者中，13例癥狀消失，22例癥狀緩解，7例癥狀無改變，有效率83%。結論 后腹腔鏡下囊腫去頂減壓術治療單純性腎囊腫具有創傷小、術后并發癥少、術后恢復快，且療效確切，為治療單純腎囊腫的首選治療方法。

關鍵詞：后腹腔鏡手術；腎囊腫

單純性腎囊腫是臨床上最常見的良性腎臟囊性占位，一般無臨床癥狀，不影響腎功能，但囊腫較大時可出現壓迫癥狀，引起腰痛，腎盂、腎盞梗阻癥狀，若囊腫破入腎盂腎盞系統，可有血尿。我院自2012年5月～2015月3月行后腹腔鏡下囊腫去頂減壓術治療單純性腎囊腫58例，療效滿意，現報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組58例患者（男32 例，女26 例），年齡39～68歲，平均52.4歲，左側28例，右側30例，其中腎上極16例，中極23例，下極19例，囊腫直徑5.8～13.4cm，平均8.3cm，有42 例有患側間斷腰背酸痛不適癥狀，術前均行泌尿系彩超、泌尿系CT平掃+增強明確診斷。

1.2手術方法 常規術前準備，配血、備皮、灌腸、導尿。有糖尿病、高血壓、冠心病等合并疾患的經積極內科綜合治療，病情平穩后手術。麻醉采用氣管插管全身麻醉，體位取健側臥位，升高腰橋。常規消毒鋪無菌單后于腋后線12肋下做一2cm 長斜向下切口，大彎鉗鈍性分開肌層和腰背筋膜，達腹膜后空間，食指插入，游離出一腔隙，放入自制球囊擴張器，注氣約500～600ml，保留3～5min放氣取出，放置去芯12mm Trocar并縫線固定可靠，接氣腹機，氣腹壓維持在15mmHg，插入腔鏡，直視下自腋中線髂嵴上方1cm及腋前線肋弓下2cm分別插入放置10mm Trocar及5mm Trocar，縫線固定可靠，并將氣腹及腔鏡轉接到第二個穿刺Trocar。適當去除腹膜后脂肪，在腰大肌前方1cm處打開側錐筋膜達腎臟上下極，打開Gerota筋膜，根據術前CT檢查提示的囊腫位置游離腎周脂肪，找到腎囊腫，游離囊腫表面脂肪至囊腫與正常腎實質分界處，在囊腫中心位置打開囊壁，吸引器吸出囊液，提起囊壁用超聲刀慢檔距正常腎實質約0.1～0.2cm切除囊壁，檢查切緣無出血，將鏡頭探入囊腔內觀察無異常后，將帶蒂的游離脂肪放入囊腔，放置引流于囊腔周圍從第二穿刺口引出體外，固定引流并關閉各切口，囊壁送病理。

2結果

本組58例患者均手術成功，手術時間53～115min，平均76min，術中出血5～35ml，平均10ml，術后第2d下床活動，2～3d拔除引流，住院時間5～12d，平均6.8d，病理均為良性病變。術中均未發生損傷輸尿管，集合系統情況，術后均未出現出血、感染、尿漏等并發癥。隨訪本組所有患者9～24月未見復發，42 例有患側間斷腰背酸痛患者中，13例癥狀消失，22例癥狀緩解，7例癥狀無變化，有效率83%。

3討論

腎囊腫好發于40歲以上人群，無癥狀者或囊腫較小者不需治療，定期隨訪觀察即可，若囊腫大于5cm，有腰痛等癥狀，壓迫腎實質或集合系統，影響腎功能者則需手術治療。傳統開放腎囊腫去頂減壓術由于手術創傷大，術后恢復慢，住院時間長等弊端現已較少開展。經皮腎囊腫穿刺引流注射硬化劑技術雖近期成功率高，但受囊腫位置所限，且硬化劑可能損傷集合系統引起狹窄等副作用，效果并不理想，遠期易復發，復發率達30%[1]。后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術技術則有明顯優勢包括創傷小，切口小而美觀，一次手術能夠處理各種類型囊腫，術后恢復快，住院時間短，迅速發展成為治療腎囊腫的理想方法[2]。

3.1我們認為術前所有患者均應行泌尿系CT平掃+增強。首先可以明確囊腫的分型，本組患者中囊腫均為發線樣囊壁，無分隔、鈣化及實性成分，CT值測量為水樣密度，沒有強化，在腎囊腫Bosniak分型中為Ⅰ型；我們認為對于Ⅱ型慎重行囊腫去頂減壓術或術中冰凍檢查，Ⅲ、Ⅳ型應以囊性腎癌治療。其次可鑒別腎盂旁囊腫及腎盂積水，必要時行靜脈腎盂造影，對診斷明確的腎盂旁囊腫可明確其與周圍腎集合系統、血管的關系，指導手術操作；第三可根據腎臟增強時腎臟顯影粗側患腎的功能。第四可評估囊腫分離難易程度，對腎周脂肪中CT顯示有條索影的多提示粘連，囊腫分離困難。

3.2腎囊腫后腹腔鏡手術應嚴格掌握手術適應癥 ①單發腎囊腫較大者（術前影像學檢查發現囊腫直徑大于5cm），壓迫腎集合系統或腎實質者，腎囊腫合并有高血壓者，伴有疼痛和發熱等臨床癥狀者。②多發腎囊腫或多囊腎，囊腫直徑大于4cm，壓迫腎集合系統或腎實質，影響腎功能者。禁忌癥，主要分絕對禁忌：①凝血功能障礙者；②嚴重心、肺疾患者；③有急性腹膜炎癥狀者；④腎囊腫存在感染者。相對禁忌：腹部手術史，過度肥胖，慢阻肺，難以糾正的高碳酸血癥[3]。

3.3經后腹腔入路手術的優缺點 ①腎臟位于腹膜后，采取后腹腔途徑因不經腹腔可減少對腹腔臟器的影響及副損傷，減少術后胃腸反應及腹腔感染、腸粘連等機會，對呼吸循環系統的影響較經腹腔少，術后恢復快；②后腹腔為人工建立的潛在腔隙，故手術中解剖標志較經腹腔少，學習曲線較長，且不能同時處理兩側腎臟；③后腹腔入路時患者側臥位，腎蒂位于下方，位置較深，易分離腎臟背腹側，對腎后及腎內側的囊腫較易處理，但處理腎蒂旁及腎上極囊腫時，因角度問題及視野暴露受限，操作較困難。

3.4后腹腔鏡治療單純性腎囊腫在手術操作中我們認為應注意 ①囊腫較大時，尤其腎臟背側囊腫，氣囊擴張器充氣不宜過多，一般500ml即可，避免壓破囊腫，充氣后期可放慢充氣速度，防止氣囊破裂；②術中根據CT檢查提示的囊腫位置，尋找囊腫，囊腫多呈藍色半透明狀，若囊腫較大，可適當游離囊腫后，放出囊液后再緊貼囊壁游離；③分離腎盂旁囊腫時因腎靜脈及下腔靜脈壁也呈藍色，應注意辨別，避免損傷，分離時緊貼囊壁，可減少血管損傷的風險。對術中出血難以控制，生理解剖關系復雜及周圍組織粘連較嚴重者，應立即中轉開腹治療[4]；④腎下極囊腫手術時應避免損傷輸尿管，可常規先將輸尿管游離并顯露后，再緊貼腎臟及囊腫表面分離；⑤切除囊壁不必過分追求貼近腎實質，切除時盡量采用超聲刀慢檔做功切斷多可避免出血，囊底部不宜電灼止血，防止發生漏尿現象[5]；⑥切除囊壁后可將游離的帶蒂脂肪放入囊腔，尤其對囊壁切除有限的囊腔大部分位于腎實質內的囊腫或腎盂旁囊腫可避免術后復發；⑦常規放置引流管，引流管位于囊腫部位，可有效防止術后局部積液。

腹膜后腹腔鏡囊腫去頂減壓術可避免對腹腔臟器及血管的損傷，不污染腹腔，具有創傷小、術后并發癥少、術后恢復快，且療效確切，為治療單純腎囊腫的首選治療方法。

參考文獻：

[1]郝金瑞，那彥群，張曉春，等.腹腔鏡在腎囊腫治療中的應用[J].中華泌尿外科雜志，2012，（1）12：657-658.

[2]馬潞林，主編.泌尿外科微創手術學第二版[M].北京：人民衛生出版社，2013：95.

[3]侯小飛，馬潞林，黃毅，等.腹膜后腹腔鏡手術治療35例腎囊腫[J].中國微創外科雜志，2012，5（1）：67-68.

[4] 張楠，單中杰，韓前河，等.腎盂旁囊腫簡易分型在后腹腔鏡去頂減壓術中的應用[J].山東醫藥，2011，51（7）：85-86.

[5]趙勇，丁軍平，朱建坦，等.經腹膜后腔鏡腎囊腫去頂術治療單純性腎囊腫[J].腹腔鏡外科雜志，2010，19（12）：176-177.編輯/孫杰