28例留置針輸注吡柔比星外滲的成功處理及原因分析

摘要：目的 探討如何減少臨床中留置針輸注吡柔比星外滲及降低外滲后藥物對(duì)組織的損傷。方法 通過(guò)對(duì)28例輸注吡柔比星外滲后的成功處理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 28例患者經(jīng)及時(shí)有效的護(hù)理，外滲部位痊愈。結(jié)論 使用留置針輸注化療藥物時(shí)，有效的健康教育、輸液中的及時(shí)巡視及護(hù)士自身對(duì)化療藥物的認(rèn)識(shí)可有效減少外滲；外滲后及時(shí)正確處理，可以避免組織潰瘍、壞死。

關(guān)鍵詞：吡柔比星；外滲；處理；原因分析

吡柔比星（吡喃阿霉素，Pirarudicin.THP）是一種蒽環(huán)類抗腫瘤抗生素，蒽環(huán)類是目前公認(rèn)的治療乳腺癌最為有效的藥物之一。蒽環(huán)類為發(fā)皰性化療藥物，發(fā)生藥物外滲后表現(xiàn)為局部紅腫、疼痛，嚴(yán)重者發(fā)生水泡、潰瘍、壞死。吡柔比星化療藥物的輸注應(yīng)是通過(guò)PICC、CVC、輸液港中心靜脈給藥，但仍有部份患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)因素、認(rèn)知能力、維護(hù)換藥不方便而選擇外周靜脈穿刺留置針輸注吡柔比星，外周靜脈輸注容易導(dǎo)致藥物外滲。現(xiàn)將我科2012年8月～2015年6月共28例使用留置針輸注吡柔比星外滲后，經(jīng)處理全部痊愈，無(wú)潰瘍、壞死嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 我科2012年8月～2015年6月使用不保留24G留置針輸注吡柔比星外滲共28例，均為女性，年齡26歲～73歲，外滲部位手背24例，手腕1例，前臂內(nèi)側(cè)3例，外滲小面積<2cm×3cm 21例，大面積2cm×3cm～5cm×8cm 7例，外滲后表現(xiàn)為局部腫脹、皮膚發(fā)涼、局部觸摸疼痛。其中3例大面積外滲的患者（2例手背，1例前臂內(nèi)側(cè)）3d后出現(xiàn)外滲局部皮膚發(fā)紅、皮溫升高、劇烈疼痛、水泡形成。

1.2處理方法

1.2.1一般處理 發(fā)現(xiàn)吡柔比星外滲后，立即停止輸注，接5ml空針回抽藥物后拔針。按表格記錄外滲情況包括患者基本信息、外滲的藥物名稱、輸注方式時(shí)間及部位、外滲的面積、局部皮膚情況、處理措施及轉(zhuǎn)歸。并上報(bào)醫(yī)院靜脈治療質(zhì)量管理小組，嚴(yán)重的皮膚損傷，如潰瘍、壞死，請(qǐng)靜脈治療質(zhì)量管理小組及傷口護(hù)理小組聯(lián)合會(huì)診處理。

1.2.2及時(shí)封閉 對(duì)于小面積外滲用封閉液20%利多卡因2ml+地塞米松1ml+生理鹽水2ml，沿外滲周圍環(huán)形注射，對(duì)于大面積外滲再在中心部位多點(diǎn)垂直進(jìn)針注射，邊退針邊推藥。曹萍[1]則認(rèn)為采取藥物外滲周圍向中心部位多點(diǎn)注射，邊進(jìn)針邊注射，使各個(gè)部位均注射到局部封閉藥物 。封閉的方法有很多種，其目的均是使外滲毒性藥物局限，避免向臨近皮下組織及深部肌肉滲入，減少對(duì)組織的損傷。

1.2.3盡早局部冰敷 外敷液為維生素B12 5ml+地塞米松5ml+高滲鹽水20ml，將外敷液浸濕四層無(wú)菌紗布外敷于外滲部位，紗布上用生理鹽水冰袋覆蓋。外敷紗布保持濕潤(rùn)，冰袋化冰后及時(shí)更換，持續(xù)冰敷至疼痛及腫脹基本消退，需1～3d。維生素B12外用可減輕紅腫及疼痛，減少疤痕形成。冰敷可減輕水腫、降低細(xì)胞及神經(jīng)末梢的敏感性、降低局部細(xì)胞的新陳代謝，從而減輕疼痛及對(duì)組織細(xì)胞的損傷，提高細(xì)胞活力[2]。持續(xù)冰敷須將冰袋置于紗布上，避免凍傷。禁忌熱敷。鐘巧鈴等[3]通過(guò)將100例藥物外滲患者隨機(jī)分成試驗(yàn)組50例（采用冰鹽水100ml+地塞米松20mg外敷）與對(duì)照組50例（采用50%硫酸鎂濕敷）。其實(shí)驗(yàn)組治療總有效率為90%，對(duì)照組總有效率為60%，P<0.01。冰鹽水加地塞米松既可阻止致炎、致敏物質(zhì)的釋放，又可減少炎癥擴(kuò)散、減輕水腫，促進(jìn)組織修復(fù)。

1.2.4后期局部外敷 首先用多愛(ài)膚超薄敷料局部貼敷，多愛(ài)膚超薄敷料內(nèi)層有177A膠粘劑制成黏貼薄層，外層以聚氨酯層覆蓋，并以一層硅釋放紙基粘貼在聚氨酯層外，可消腫、減輕疼痛。外滲后1～3d，局部貼多愛(ài)膚超薄敷料24～48h。其次，外敷喜療妥軟膏。喜療妥為多磺酸粘多糖乳膏，通過(guò)抑制各種參與分解代謝的酶以及影響前列腺素和補(bǔ)體系統(tǒng)而具有抗炎作用。還能通過(guò)促進(jìn)間葉細(xì)胞的合成以及恢復(fù)細(xì)胞間物質(zhì)保持水分的能力從而促進(jìn)結(jié)締組織的再生。用于靜脈輸注所致化療藥物外滲，可減輕和消除腫脹，軟化血管以及緩解疼痛。喜療妥涂抹外滲局部皮膚以及周圍靜脈，3～4次/d，至外滲后7～10d。不可用于有破損的皮膚。

1.2.5外滲后致水泡形成的處理 3例患者經(jīng)封閉及持續(xù)冰敷后仍有腫脹、疼痛，并出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、皮溫升高，4～5d后水泡形成。水泡的形成大多是由于炎癥反應(yīng)的結(jié)果，對(duì)未破的小水泡可用碘伏消毒后涂抹一層百多邦，再用無(wú)菌紗布包扎，并減少摩擦，促進(jìn)其自行吸收。大水皰應(yīng)用碘伏消毒局部皮膚后，用無(wú)菌注射器抽出水皰內(nèi)液體，不要剪去表面，再次消毒后涂百多邦，無(wú)菌紗布包扎。百多邦為局部外用抗生素，適用于革蘭陽(yáng)性球菌引起的皮膚感染，3次/d，5d一療程。待紅腫水泡消失，皮膚完整性恢復(fù)后，再涂抹喜療妥，減少色素沉著。

2結(jié)果

28例患者中，21例患者3w后外滲局部皮膚恢復(fù)正常，不影響再次穿刺。7例患者外滲局部皮膚有色素沉著、血管硬化，肢體功能無(wú)影響，其中包括3例大面積外滲患者。

3討論

3.1外滲的原因分析

3.1.1有效健康教育不夠 在留置針輸注化療藥物外滲的預(yù)防中，實(shí)施正確有效的健康教育顯得尤為重要。告知留置針輸注吡柔比星時(shí)外滲的可能性，外滲后對(duì)皮膚組織損傷的嚴(yán)重性，叮囑輸注過(guò)程中的針頭保護(hù)，進(jìn)食、入廁活動(dòng)時(shí)，穿刺側(cè)肢體的保護(hù)。乳腺癌多為6個(gè)療程化療，28例發(fā)生外滲患者均為首次發(fā)生，未再次發(fā)生，這和患者對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)及心理上的重視也息息相關(guān)。

3.1.2輸液過(guò)程中觀察巡視不夠 加強(qiáng)輸注吡柔比星患者的巡視，觀察輸注是否通暢、有無(wú)回血，與另一側(cè)肢體對(duì)比皮膚皺褶是否減少消失，詢問(wèn)有無(wú)注射部位輸注疼痛、腫脹感。老年人由于生理性退化，皮膚松馳、靜脈脆弱，增加了化療藥物外滲的可能[4]，同時(shí)痛閾降低，對(duì)疼痛不敏感，藥物外滲自身不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。這就要求護(hù)士縮短詢視間隔時(shí)間，發(fā)生外滲時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，減少化療藥物外滲量，縮小外滲面積。本次發(fā)生21例小面積外滲經(jīng)及時(shí)處理愈后好，無(wú)色素沉著，血管硬化。

3.1.3 護(hù)士對(duì)化療外滲相關(guān)知識(shí)不熟悉 由于經(jīng)驗(yàn)水平及護(hù)士自身對(duì)化療藥物外滲的不夠重視，對(duì)少量的外滲未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)后仍繼續(xù)輸注，而致7例發(fā)生大面積外滲。吡柔比星具有強(qiáng)刺激性，護(hù)士要熟知藥物的毒性特點(diǎn)，藥物外滲后的嚴(yán)重后果，掌握處理方法。科室建立藥物學(xué)習(xí)制度，加大新護(hù)士化療知識(shí)的培訓(xùn)。輸注化療藥物多為白天，中午及周末薄弱環(huán)節(jié)護(hù)士上班要新老搭配。

3.2總結(jié) 在乳腺癌的綜合治療中，藥物化療在控制乳腺癌的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)中起著重要作用。吡柔比星在諸多乳腺癌的化療藥物中療效突出。對(duì)強(qiáng)刺激性的吡柔比星，應(yīng)用中心靜脈進(jìn)行輸注。臨床中要做好與患者的溝通，使患者接受并主動(dòng)配合行中心靜脈置管，從源頭上避免吡柔比星的外滲。對(duì)于溝通無(wú)效而行不保留留置針穿刺的患者，護(hù)士應(yīng)做好化療藥物外滲的處理預(yù)案，將患者的可預(yù)期性傷害降到最低，避免發(fā)生藥物外滲所致經(jīng)久不愈的潰瘍、壞死。

參考文獻(xiàn)：

[1]曹萍.表阿霉素外滲的綜合處理對(duì)策[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10（2）下半月版：114-115.

[2]孫巧枝，陳長(zhǎng)英，李愛(ài)敏，等.化療藥物滲漏性損傷治療的護(hù)理進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2011，46（5）：521-523.

[3]鐘巧玲，李傳珍，王嬋娟.50%硫酸鎂與冰鹽水加地塞米松治療化療藥物外滲效果觀察[J].護(hù)理研究，2012，26（6）：1570-1571.

[4]高玲，戴彤.腫瘤患者化療藥物外滲的預(yù)防及處理[J]. 齊齊哈兒醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（2）：304-305.

編輯/丁一