術中膽道損傷原因分析及對策

摘要：目的 分析術中膽道損傷的原因以及處理的對策。方法 對在1995年1 月～2015年1月在本院入治的35例術中膽道損傷的患者的資料進行分析，這些患者占同期的膽道手術的患者的比例0.7%。男性患者有15例，女性患者有20例，患者的平均年齡是42.9歲。結果 死亡的患者有2例（患者死亡的主要原因是嚴重感染以及肝功能衰竭），治愈的患者有33例，治愈率達到了94.29%。結論 在手術之中膽道損傷的發生率是0.09%～4%，多為膽囊的切除術。主觀原因術者對 Clot 三角的解剖變異認識不足，盲目自信，一味追求\"微創\"降低中轉率；客觀原因膽囊炎反復發作，膽囊三角區粘連，膽管變異、Mirizzi 綜合癥等是膽道損傷發生的危險因素等原因。手術之中出現膽道損傷的患者需要進行再次的手術者顯著增加。

關鍵詞：膽道損傷；原因；對策

對膽道系統進行解剖時，由于膽道系統關系較為復雜， 并且變異較多，所以在手術中如果出現一點失誤與疏忽都可能發生膽道的損傷。如若處理的不當，患者損傷部位的膽管很有可能變得狹窄，那么就會出現很嚴重的后果，甚至可能使得患者需要進行多次手術或者致殘。從1995年1 月～2015年1月本院外科10年之內進行的肝外膽道的手術有5000多例，其中手術中患者發生肝外膽道損傷的有35例。就目前而言，需要著重對發生損傷的原因進行分析，進而提出處理對策。

1 資料與方法

1.1一般資料 對在1995年1 月～2015年1月在本院入治的35例術中膽道損傷的患者的資料進行分析，這些患者中男性患者有15例，女性患者有20例，患者的平均年齡是42.9歲。由于切除膽囊炎伴膽囊結石的患者，在手術之中發生肝外膽道損傷的患者有28例。由于進行梗阻性黃疸、結石性膽囊炎伴膽總管結石的手術的患者、進行膽總管切開取石的手術的患者、進行膽道探查以及T 管引流的手術的患者，在手術之中發生胰十二指腸段膽管穿孔的患者有3例。由于進行膽總管結石伴壺腹部腫瘤、切除行胰十二指腸、膽腸、膽總管內單純放置T 管引流等手術的患者中，在手術之中出現膽道損傷的患者有1例，在手術2d之后出現膽道損傷臨床表現的患者有1例，在手術之后3～10d之后出現膽道損傷臨床表現的患者有2例。

1.2膽道損傷的診斷 根據患者的臨床的表現， 結合術中膽道造影， MRCP，ERCP、B 超，螺旋C T等檢查進行診斷。手術中注意①膽囊切除術后，嚴格清理手術野并沖洗創面，用干凈紗布放置于創面 3～5min，注意紗布有無膽汁染。②仔細檢查肝外膽道的解剖及其毗鄰關系，明確肝外膽道走行，有無損傷。③切除的膽囊縱行剖開，檢查是否有2 個開口，如有意味著膽總管被橫斷。④若仍不能排除可行術中膽道造影以明確診斷，但有假陰性報道。

肝外膽道損傷的35例患者之中，在手術之中發現膽道損傷的患者有32例，發現后并及時給予相應的處理：右肝管損傷的患者有2例，給予對端吻合加T 管引流，大網膜覆蓋；發現手術之中出現膽總管或者肝總管破口的患者有5例，采用肝圓韌帶縫合進行修復；發現胰頭部膽管穿孔的患者有2例，在手術之中及時在胰腺上緣分離出膽總管切斷，進行遠端結扎，近端與空腸行Roux-en-Y 吻合，在其內部放置硅膠管支撐引流，使得膽汁不再進入十二指腸，避免出現嚴重的并發癥。

2 結果

再次術后傷口感染3例（9.79%），腹內感染2例（4.20%）， 粘連性腸梗阻1例（3.50%），肺部感染1例（1.40%），胸腔積液1例（2.10%），死亡2 例（4.90%），死亡原因為肝功能衰竭、出血及感染。本組并發癥率為20.98%，治愈率為95.1%。病例平均隨訪7.4 年，再次出現膽道狹窄者4例（11.89%），均經再次手術治愈。

3 討論

3.1就在手術之中出現的膽道損傷的患者而言，無法對其確切的發病率進行估計，一般情況下，開腹手術是0.2%～0.25%，LC 所占比例是1.4%。Rossi 對患者膽道損傷率進行估計可以達到3%，伴隨著膽道手術越發的普及以及腹膽鏡被廣泛的應用，患者在手術之中的膽道損傷有增加的趨勢。通常認為，膽囊切除的手術之中出現膽道損傷的患者在歐美的一些國家之中所占的比例是0.2%，在法國所占的比例是0.15%，我國手術中出現膽道損傷的患者所占的比例是在0.1%～3%。

3.2對于絕大多數的醫源性膽道損傷患者，一般都是通過膽囊切除術造成的，膽總管探查也是造成膽道損傷的原因，還有少數為胰腺手術以及胃切除造成的。還有一些常見的原因：缺乏應有的解剖概念、術者技術欠熟練。在進行膽囊三角的解剖時，將膽總管誤為部分切除或者膽囊管切斷，還有因為手術速度過快造成肝外膽道損傷者。通過一項調查，在進行外科手術的醫生中，技術嫻熟的醫生也會造成膽管的損傷，造成膽管損傷的幾率達到1/200～1/300，例如急性炎癥、Mir rizi 綜合征、廣泛粘連、水腫、還有解剖關系不清，也是造成損傷的重要原因；術中膽囊管解剖學異常、大出血、膽囊慢性炎、肝管、盲目鉗夾、萎縮和膽結石，長期壓迫膽囊壺腹部， 使之同膽總管或肝總管粘連、膽囊管、乃至腐蝕使之穿通、內含結石，誤認為膽囊而切除，最終造成左、右肝管橫斷傷就有11例，結扎膽囊管時牽拉過緊， 致膽總管壁部分或全部被結扎甚至切去；還有一種情況，在手術中，為了追求美觀，不想造成大的切口，手術時一味追求小的切口，就是容易造成撕裂傷，從近幾年來看，因為上述原因造成的膽道損傷的患者呈明顯上升的趨勢。。

3.3術中膽道損傷表現的最常見的形式為膽總管、肝總管、右肝管橫斷，他們的比例分別為17.48%、36.36%和2.10%、縫合、結扎、探子強行通過等致遠端狹窄（25%），一段切除（13.29%），還有其他形式的損傷（如縫合過緊、迷走肝管等，本組占3.85%）。

3.4除了立即發現術中膽道損傷外， 一半手術后早期都會表現為膽汁漏、腹痛、發熱、黃疸、膽汁性腹膜炎、白陶土樣大便等，還有少數的患者有大量腹腔積液，膈下膿腫、（本組就出現2例腹腔積聚膽汁，分別達6500 ml以及466ml），及腸間隙膿腫及盆腔膿腫，胸膜腔滲液等。如果不能即時的進行引流處理，會造成嚴重的后果甚至導致患者的死亡。膽道損傷的遠期表現，主要為反復膽道感染，膽管狹窄，即梗阻性黃疸、還有部分病例最終將導致門靜脈高壓癥、敗血癥或膽汁性肝硬化、肝膿腫等，給患者的生命安全造成威脅。

3.5如果出現疑為膽道損傷的情況時，應行術中膽道造影， 膽總管切開并探查。確認后應行膽腸吻合或者膽管吻合、修補，對于\"T\"管的放置時間一直存在爭議， 每個人都有不同的想法，有的人主張放置三個月，有人認為應該放置6個月，而有的人甚至認為應該放置一年以上。膽道術后早期，如果出現黃疸， 應及時仔細檢查腹部，有腹膜炎表現時就要腹穿，但是如果抽出膽汁樣液，應立即進行二次手術，探查膽管、清理腹腔，要按損傷的類型，進行相應的處理。若水腫嚴重、局部粘連或者組織很脆時，不必過度分離尋找瘺口，防止造成新的損傷，確認后行術中膽道造影，可穿刺尋找膽總管，明確損傷的部位，然后進行相應的處理。術中膽管損傷遠期并發膽管狹窄者，除病史及體征外，往往需進行B 超，MRCP、ERCP 等影像學檢查， 為了明確狹窄的部位及程度或者有無殘余結石等。經充分準備后，再次手術行膽管空腸吻合等手術。

3.6預防作為術中膽道損傷的關鍵。為減少術中膽道損傷的發生：首先要加強外科醫師的技能訓練，尤其是年輕醫生或者基層醫院的醫生，增強醫生及手術人員的專業素質；第二是完善醫院的醫療設施和醫療設備；第三是手術時一定要做好準備，手術時一定要保證麻醉的完善，照明的充分，精細的操作，嚴防損傷膽道。手術時不主張切口過小，應在暴露良好、直視的情況下操作，不能為了美觀減小切口或者追求手術的速度。進行膽囊切除手術的操作人員必須經過正規化的訓練，手術時，安排適當的手術病例，防止手術過多、防止損傷以及疲勞作戰。

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編輯/倪冰冰