腹腔鏡聯合膽道鏡微創保膽取石術治療膽囊結石的應用

摘要：目的 研究腹腔鏡聯合膽道鏡在微創保膽取石術中的臨床應用效果。方法 選取我院2012～2014年膽囊結石接受手術的患者共80例，其中40例接受腹腔鏡聯合膽道鏡微創保膽取石術（治療組），40例接受腹腔鏡膽囊切除術（對照組）。術后對比兩組相關指標。結果 對照組術中術后并發癥明顯高于治療組。結論 腹腔鏡聯合膽道鏡在微創保膽取石術可有效治療膽囊結石，值得臨床推廣應用。

關鍵詞：腹腔鏡；膽道鏡；保膽取石術

膽囊結石是普外科的常見疾病，治療主要以手術為主。傳統的膽囊切除術有100多年的歷史了，隨著腹腔鏡的發展，膽囊切除術已經進入了微創的時代，腹腔鏡膽囊切除術成為治療膽囊結石的\"金標準\"。然而最新研究發現，除具備儲存與排泄膽汁功能外，膽囊還具有分泌及免疫功能，對人體具有重要作用[1]。隨著對膽囊功能重要性及膽囊切除后對人體產生不良影響認識的不斷提高，保留膽囊功能得到越來越多的認可[2]。我科在總結既往膽囊手術（包括開放手術保膽取石術和腹腔鏡下膽囊切除術）的基礎上，結合我院的硬件設備，把膽道鏡引用于腹腔鏡下保膽取石術中，取得了良好的臨床效果。現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院2012～2014年膽囊結石接受手術的患者共80例，其中男45例，女35例，年齡26～68歲，平均38.6歲。入選標準：①非充填性膽囊結石患者；②膽囊濃縮及收縮功能良好，術前B超、CT檢查提示膽囊壁光滑，壁薄<0.3cm，B超檢測空腹與脂肪餐后膽囊收縮面積超過30%，這是保膽手術的必備條件；③膽囊無萎縮；④無合并膽囊管結石；⑤無上腹部手術史；⑥無嚴重肝硬化；⑦患者有保膽意愿。80例患者中40例接受腹腔鏡聯合輸尿管鏡微創保膽取石術，為保膽組，40例接受腹腔鏡膽囊切除術，為LC組。2組的性別、年齡、病程及病情比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術方法 保膽組：患者取頭高腳低左側臥位，全身麻醉。先在臍上切口，氣腹針穿刺建立氣腹，置入10mmTrocar，腹腔鏡下探查膽囊及其粘連情況，如符合保膽條件，即于膽囊體軸線延長線腹壁投射點（多為右肋弓下）下方腹壁切口長約1.5～2.0cm，腹腔放氣，用卵圓鉗將膽囊底提出腹壁外，于膽囊底擬切開處周圍縫合3針牽引膽囊，于膽囊底血管稀少區域切開0.5～1.5cm，插入膽道鏡，生理鹽水沖洗膽囊，套石籃逐個取出結石。結石取出后關水，觀察膽囊管見有膽汁涌出，證明膽囊管通暢后退出膽道鏡。絲線縫合膽囊切口并漿膜化。縫合腹壁切口。

LC組：采用標準的三孔法。患者取頭高腳低左側臥位，全身麻醉。先在臍上切口，氣腹針穿刺建立氣腹，置入10mmTrocar，腹腔鏡下探查膽囊及其粘連情況，于劍突下、右肋弓下分別穿刺置入Trocar及操作鉗，分離膽囊三角區，游離出膽囊管，鈦夾鉗夾、切斷膽囊管和膽囊動脈，沿膽囊床切開膽囊前后壁漿膜，將膽囊自膽囊床剝離，電凝膽囊床止血后，取出膽囊及結石。如術野處理后仍有滲血、膽囊管夾閉不滿意、懷疑膽管損傷等情況時留置腹腔引流管引流。術畢。

1.3觀察指標 觀察比較2組的轉開放手術例數、術后肛門排氣時間、術后膽漏。隨訪12個月，觀察2組術后腹脹、腹瀉和消化不良及膽總管結石和膽囊結石發生情況。

1.4統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件對數據進行分析，計數資料采用？字2檢驗。P<0.05表示差異，有統計學意義。

2結果

保膽組術后肛門排氣時間明顯短于LC組，而在轉開放手術例數、術后膽漏，以及隨訪12個月后術后腹脹、腹瀉和消化不良等癥狀及膽總管結石和膽囊結石發生情況均較LC組少（均P<0.05），見表1。

3討論

膽囊作為消化器官，具有濃縮、排出膽汁和調節緩沖膽管壓力的作用。膽囊切除后將可帶來多種嚴重的遠期副反應，可直接影響患者的生活質量[3]。膽囊切除術后膽汁的儲存和排放功能不復存在，患者進食后常出現腹脹、腹瀉、腹痛等消化不良癥狀。膽囊還具有重要的免疫功能，膽道的IgA抗體主要來源于膽囊局部粘膜的分泌，對膽道系統以及大小腸的免疫防御功能具有十分重要的作用。膽囊切除后，長期分泌過多的膽汁，影響腸道細菌的降解，致使膽鹽池中的次級膽酸增多，而次級膽酸具有致癌作用。結直腸癌危險因素與膽囊切除有顯著關聯。膽囊切除后膽總管結石的發生率也明顯升高。同時腹腔鏡膽囊切除術中需要解剖膽囊三角，有存在損傷膽管、腸管、肝臟等周圍臟器的可能，我院即有1例切除膽囊時損傷膽總管后轉開放手術，另有1例患者出現術后膽囊管斷端鈦夾松動出現膽漏行二期手術。而腹腔鏡下保膽手術十分安全，術中無需分離膽囊三角，避免了膽管損傷、出血等。保膽手術手術范圍及創面較膽囊切除術小，術后腸粘連癥狀明顯減少，術后腸道功能恢復也更快。

保膽取石術后最關鍵的問題是控制結石的復發[4]。取凈結石是保膽工作的前提，膽囊按其長軸方向提起后，即為一個直行的通道，膽道鏡可順利進入膽囊，甚至進入膽囊管，觀察到膽囊管進入膽總管開口。直視下，泥沙樣結石可將吸引器輕柔置入膽囊頸部持續沖洗并間斷吸引，可吸出小結石。術中仔細、反復觀察膽囊腔及膽囊頸管，確保取凈結石，確認膽囊管有膽汁回流，尤其注意小結石或碎石粘著或進入膽囊頸管，以防止成為術后結石復發的根源。如術中發現膽囊息肉并存，可經膽道鏡內引入鈥激光予以一并切除。盡可能消除術后膽石癥的危險因素，如肥胖、高脂血癥患者應加強鍛煉、降血脂、高糖、高蛋白及高能量飲食；減少或避免服用甾體類避孕藥、雌二醇、孕酮、紅霉素等導致膽石形成的藥物[5]。術后服用利膽藥物至少半年，并定期復查腹部彩超。由此可見避免術后膽道結石復發是一個需要長期堅持的系統工程。

綜上所述，腹腔鏡聯合膽道鏡微創保膽取石術是一項安全有效的治療膽囊結石的術式，不但痛苦小、恢復快，并且最大程度保留了膽囊功能，療效滿意，值得在臨床上推廣應用。

參考文獻：

[1]柯自強，董亨靜，何平.腹腔鏡膽囊切除術后膽腸功能紊亂臨床分析[J].中國基層醫藥，2010，17：2528-2529.

[2]張寶善.腹腔鏡微創保膽取石新思維的討論[J].腹腔鏡外科雜志，2009，14（4）：241-243.

[3]張勇，符國珍，呂明，等.腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石治療體會[J].海南醫學，2010，2（6）：20-23.

[4]鮑春亮，江斌，李艷兵，等.降低雙鏡聯合保膽取石術后復發率的體驗[J].臨床外科雜志，2014，22（8）：571-572.

[5]章麗娟.中國膽石癥危險因素的流行病學研究[J].醫學信息，2009，22（12）：2979-2982.編輯/丁一