前路重建鋼板治療骶髂關(guān)節(jié)脫位

自2007年1月～2014年5月，本院骨科采用前路重建鋼板固定治療骶髂關(guān)節(jié)脫位合并恥骨聯(lián)合分離、骨折12例，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組男8例。女4例；年齡20～52歲，平均39歲。左側(cè)6例，右側(cè)4例，雙側(cè)2例。合并恥骨聯(lián)合分離4例，恥骨骨折6例，合并髖臼骨折4例。肋骨骨折3例。車(chē)禍傷8例，墜落傷4例。按Tilet[1]分類(lèi)，Bl 2例，B2 2例，CI 3例，C2 5例。

1.2方法 本組均采取手術(shù)治療方法，手術(shù)在傷后4～12d進(jìn)行，平均6d。采用硬膜外或全麻。骶髂關(guān)節(jié)脫位采用髂腹股溝入路上半部切口。顯露髂嵴后骨膜下剝離髂腰肌直至顯露包括骶骨翼在內(nèi)的骶骼關(guān)節(jié)，可內(nèi)收和屈曲髖關(guān)節(jié)放松髂腰肌便于顯露。并向下繼續(xù)骨膜下剝離直至顯露坐骨大切跡。便于確認(rèn)骶髂關(guān)節(jié)復(fù)位程度并保護(hù)坐骨神經(jīng)。為避免損傷L5及S1神經(jīng)根，在骶骨外緣2cm內(nèi)進(jìn)行骨膜下剝離相對(duì)安全。直視下清理并復(fù)位骶髂關(guān)節(jié)，用2塊6孔或8孔重建鋼板八字形固定骶髂關(guān)節(jié)，骶骨翼處固定1～2枚螺釘，髂骨處圍定2～4枚螺釘。若同時(shí)伴有附近髂骨骨折，可用重建鋼板同時(shí)固定。取Pfannenstiel切口，即恥骨聯(lián)合上2cm橫弧形切口，切開(kāi)腹外斜肌腱膜，切斷腹直肌止點(diǎn)。分別顯露并牽開(kāi)髂腹股溝神經(jīng)，精索或子宮懸韌帶。如有髖臼處骨折。則需按髂腹股溝入路向上延長(zhǎng)，可根據(jù)需要分別暴露并牽開(kāi)髂外血管束及股神經(jīng)。顯露恥骨聯(lián)合及雙側(cè)的部分恥骨上支。顯露恥骨應(yīng)在骨膜下剝離。用骨盆復(fù)位鉗插入恥骨聯(lián)合兩側(cè)恥骨前方進(jìn)行復(fù)位。同時(shí)擠壓雙側(cè)髂前上嵴，復(fù)位后將重建鋼板預(yù)彎后置于恥骨上緣。合并恥骨上支或髖臼骨折可同樣用重建鋼板固定。恥骨下支或坐骨骨折不作固定。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素3～7d，術(shù)后24～48h拔除引流管。早期床上活動(dòng)以防止褥瘡、肺炎、尿路感染及下肢深靜脈栓塞。術(shù)后4d扶拐部分負(fù)重。術(shù)后3個(gè)月后逐步棄拐行走。

2 結(jié)果

本組隨訪6～24個(gè)月，平均13個(gè)月。攝片提示骶髂關(guān)節(jié)脫位、恥骨聯(lián)合分離復(fù)位，恥骨骨折復(fù)位佳，骨性愈合。無(wú)感染、內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)。無(wú)血管神經(jīng)、尿道膀胱損傷等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)治療后疼痛程度、勞動(dòng)力恢復(fù)程度進(jìn)行分級(jí)評(píng)定：疼痛程度：1級(jí)無(wú)痛；2級(jí)偶有輕度疼痛，無(wú)需鎮(zhèn)痛藥；3級(jí)中度疼痛，偶需鎮(zhèn)痛藥，但不影響工作生活；4級(jí)中度至嚴(yán)重疼痛，影響工作生活；5級(jí)持續(xù)嚴(yán)重疼痛，需長(zhǎng)期服鎮(zhèn)痛藥。本組1級(jí)3例，2級(jí)6例，3級(jí)2例，4級(jí)1例。勞動(dòng)力恢復(fù)情況：1級(jí)恢復(fù)原工作（包括重體力勞動(dòng)）；2級(jí)恢復(fù)從事坐位工作或中等體力勞動(dòng)；3級(jí)不能恢復(fù)原工作但能勝任全天新工作：4級(jí)不能勝任全天新工作；5級(jí)勞動(dòng)力喪失、殘廢。本組1級(jí)3例，2級(jí)8例，3級(jí)1例。

3 討論

3.1骶髂關(guān)節(jié)由骶骨和髂骨的耳狀關(guān)節(jié)面構(gòu)成。關(guān)節(jié)面粗糙不平但嵌合非常緊密，關(guān)節(jié)面上被覆一層關(guān)節(jié)軟骨。恥骨聯(lián)合由兩側(cè)恥骨連接而成，聯(lián)合面粗糙，由一層透明軟骨覆蓋。內(nèi)有恥骨問(wèn)盤(pán)相瓦連接。恥骨聯(lián)合上下方分別由恥骨上韌帶、恥骨弓狀韌帶加強(qiáng)。嚴(yán)重機(jī)械性損傷通過(guò)前后壓迫、側(cè)方擠壓、垂直剪力、復(fù)合應(yīng)力等途徑使骶髂關(guān)節(jié)分離脫位。外傷所致的骶髂關(guān)節(jié)脫位多發(fā)生恥骨骨折、坐骨骨折或恥骨聯(lián)合分離，嚴(yán)重破壞了骨盆的穩(wěn)定性。通過(guò)骨盆前后環(huán)的同時(shí)固定，恢復(fù)了正常的骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)，從而重建了骨盆的穩(wěn)定性。

3.2骨盆前后環(huán)的固定：骨盆后環(huán)損傷治療的目標(biāo)為：①恢復(fù)其結(jié)構(gòu)的完整性及對(duì)應(yīng)關(guān)系；②解除神經(jīng)壓迫；③有效穩(wěn)定骨折。骶髂關(guān)節(jié)手術(shù)方法有3種：骶髂關(guān)節(jié)后路空心螺釘固定、后路骶骨棒固定和前路重建鋼板固定。骶髂關(guān)節(jié)脫位常造成骶后區(qū)軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，而且組織腫脹壓迫血管進(jìn)而影響血供。如再行后路手術(shù)加重軟組織損傷，切口皮膚壞死、感染發(fā)生率較高。而且后路螺釘固定技術(shù)要求較高，如定位不準(zhǔn)確，易損傷骶管神經(jīng)血管束而發(fā)生較嚴(yán)重并發(fā)癥。另外會(huì)導(dǎo)致內(nèi)固定不牢固甚至失效。骶骨棒固定易引起壓縮損傷致骨盆環(huán)不穩(wěn)定。而前路手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯闈，首先避免了后路手術(shù)引起的皮膚壞死等并發(fā)癥，其次可在同一手術(shù)體位、一個(gè)手術(shù)視野同時(shí)完成骨盆前后環(huán)固定。而且前路手術(shù)操作簡(jiǎn)單，只要骨膜下剝離髂骨內(nèi)板附著的肌肉即可暴露骶髂關(guān)節(jié)，在直視下完成復(fù)位固定。另外前路雙鋼板同定能明顯增加骨盆環(huán)的穩(wěn)定性。同時(shí)恢復(fù)骨盆的軸向載荷。而后路螺釘內(nèi)同定后骨盆的穩(wěn)定性和軸向載荷較前路鋼板差。也有人認(rèn)為。骨盆后環(huán)固定后，可以不固定前環(huán)。研究表明整個(gè)骨盆負(fù)載中，后環(huán)占70%，前環(huán)占30%由于前骨盆負(fù)載接近1/3。并且患者對(duì)骨盆復(fù)位要求愈來(lái)愈高。因此對(duì)于不穩(wěn)定的骨盆骨折，應(yīng)盡可能地恢復(fù)骨盆環(huán)的穩(wěn)定性與完整性，前環(huán)盡量給予固定在穩(wěn)定后環(huán)的基礎(chǔ)上應(yīng)同時(shí)施行對(duì)前環(huán)的固定，這樣才能達(dá)生物力學(xué)上的治療要求。

3.3術(shù)中注意事項(xiàng)：①應(yīng)骨膜下剝離推開(kāi)髂骨內(nèi)板附著的髂腰肌即可暴露骶髂關(guān)節(jié)。術(shù)中應(yīng)注意防止損傷L5神經(jīng)根，L5神經(jīng)根位于骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)2cm處，由前內(nèi)向后外行走。故剝離范圍不超過(guò)骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)2cm。術(shù)中應(yīng)間隙性牽撾髂腰肌，以減輕對(duì)神經(jīng)根的刺激。還應(yīng)注意避免損傷臀上動(dòng)脈、臀上神經(jīng)。術(shù)中顯露坐骨大切跡。便于確認(rèn)骶髂關(guān)節(jié)復(fù)位程度。恥骨部手術(shù)應(yīng)根據(jù)需要分別顯露并牽開(kāi)髂腹股溝神經(jīng)、精索或子宮懸韌帶、髂外血管束及股神經(jīng)。顯露恥骨應(yīng)在骨膜下剝離。②骶髂關(guān)節(jié)垂直移位應(yīng)術(shù)前作骨牽引一段時(shí)間，床邊拍片骶髂關(guān)節(jié)基本復(fù)位后再行手術(shù)。這樣有利于術(shù)中復(fù)位。③骶髂關(guān)節(jié)脫位多導(dǎo)致髂骨向后上方移位，可用持骨鉗夾持髂前上嵴處向下?tīng)恳⑼瑫r(shí)內(nèi)旋使骶髂關(guān)節(jié)復(fù)位，助手同時(shí)向下?tīng)恳轮珟椭鷱?fù)位，觸摸坐骨大切跡處可幫助判斷骶髂關(guān)節(jié)復(fù)位程度。復(fù)位后持骨鉗維持復(fù)位，用2塊6孔或8孔重建鋼板八字型固定骶髂關(guān)節(jié)。骶骨翼處固定1～2枚螺釘，方向和骶骨縱軸方向一致，髂骨處固定2～4枚螺釘，方向與髂骨上下方向一致，這樣可使骶骨及髂骨釘?shù)栏L(zhǎng)，相應(yīng)可用較長(zhǎng)螺釘固定，使鋼板能牢固固定，而雙鋼板八字型固定更牢固。鋼板可適當(dāng)過(guò)度預(yù)彎，這樣髂骨處螺釘拉緊時(shí)可使髂骨向前移位促使骶髂關(guān)節(jié)復(fù)位。鋼板應(yīng)置于中下1/3處[3]。也有利于避開(kāi)神經(jīng)根。恥骨固定時(shí)鋼板應(yīng)充分塑形，有利于解剖復(fù)位，并使鋼板更服貼。重建鋼板柔韌性好。便于塑形，而且又有足夠的強(qiáng)度。所以非常適合骨盆手術(shù)需要。④術(shù)中出血，一般可用紗布填塞止血，分離坐骨大切跡時(shí)有時(shí)可能造成臀上動(dòng)脈破裂。若填充壓迫無(wú)效，不可盲日用血管鉗鉗夾，應(yīng)暴露臀上動(dòng)脈直視下結(jié)扎。暴露恥骨上支根部時(shí)。要避免損傷髂外血管束、閉孔動(dòng)脈與腹壁下動(dòng)脈的吻合支。有時(shí)髂骨鉆孔處會(huì)出血，考慮髂骨滋養(yǎng)動(dòng)脈損傷，擰入螺釘即可止血。恥骨手術(shù)時(shí)應(yīng)把握鉆孔方向及深度，防止損傷膀胱、尿道等鶯要組織。恥骨上支根部固定應(yīng)防止螺釘進(jìn)入髖關(guān)節(jié)內(nèi)。⑤骶髂關(guān)節(jié)脫位合并恥骨聯(lián)合分離、骨折通過(guò)前路手術(shù)復(fù)位并堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，恢復(fù)并穩(wěn)定了骨盆環(huán)的生理結(jié)構(gòu)。使患者能早期活動(dòng)，并且有利于術(shù)后護(hù)理，減少并發(fā)癥出現(xiàn)，促進(jìn)患者康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

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