微型鎖定鋼板皮外固定治療合并軟組織損傷的指掌骨骨折手術(shù)配合

摘要：目的 總結(jié)微型鎖定鋼板皮外固定治療合并軟組織損傷的指掌骨骨折護(hù)理配合方法。方法 對24例合并軟組織損傷的指掌骨骨折患者骨折復(fù)位后采用馬特仕公司AO系統(tǒng)直徑為1.5mm和2.0mm的不銹鋼螺釘及配套鎖定鋼板行皮外固定骨折術(shù)，對有肌腱損傷者外加石膏外固定。結(jié)果 24例患者隨訪期內(nèi)骨折均已愈合，未發(fā)生固定物松動及斷裂，根據(jù)TAM系統(tǒng)評定法進(jìn)行關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率達(dá)到90%，效果非常滿意。結(jié)論 術(shù)前充分的物品準(zhǔn)備，良好的心理護(hù)理以及術(shù)中的密切配合，是保證手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。

關(guān)鍵詞：合并軟組織損傷；骨折；AO微型鋼板；皮外固定；手術(shù)中護(hù)理

隨著我國現(xiàn)在社會鄉(xiāng)鎮(zhèn)等各大型企業(yè)的發(fā)展，手部骨折已成為各醫(yī)院的常見病，其中以掌指骨骨折尤為多見，大約占手外傷病人的1/4[1]。手部掌指骨骨折的治療要求較高，解剖復(fù)位復(fù)雜，而且對于其它部位的骨折而言，周圍軟組織的保護(hù)和關(guān)節(jié)的功能鍛煉更為重要。手外傷特別是工傷，在導(dǎo)致手部指、掌骨骨折伴的同時，常常伴有局部軟組織的損傷，甚至缺損，那么這類骨折治療比較困難，如治療方法選擇不當(dāng)，會導(dǎo)致嚴(yán)重的功能障礙。目前對這類掌骨骨折處理的方法很多，如克氏針內(nèi)固定、細(xì)鋼絲、記憶合金環(huán)抱器、可吸收棒及外固定支架等，這些方法固定時間長且欠穩(wěn)定，不利于手在早期的活動，從而導(dǎo)致手部功能恢復(fù)欠佳[2]。我院于2015年1月～12月，應(yīng)用AO微型鎖定鋼板皮外固定治療合并軟組織損傷的指掌骨骨折的患者24例，均取得滿意的效果，現(xiàn)將手術(shù)配合介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料 24例患者年齡為15～54歲，平均37歲。其中男18例，女6例。損傷主要為車禍傷3例，機(jī)器絞壓傷19例，刀砍傷2例，其中開放性損傷15例，并伴有局部軟組織缺損5例，缺損范圍在0.5×0.5～1.0×1.5cm；閉合性損傷9例，均伴有局部軟組織損傷。24例患者中骨折主要為掌骨骨折10例，指骨及指間關(guān)節(jié)內(nèi)骨折14例，其中伴有肌腱離斷傷6例；所有開放性骨折，均需急診手術(shù)，閉合性骨折病情穩(wěn)定后二期手術(shù)。

1.2手術(shù)方法 患者在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，取平臥位，患肢展開于小臺上，根據(jù)情況上氣壓止血帶。對于開放性骨折常規(guī)清創(chuàng)，在直視下或C臂機(jī)透視下將骨折復(fù)位；粉碎性骨折根據(jù)具體情況復(fù)位后采用肌腱縫線或者微型螺釘?shù)确椒▽⒐钦蹓K固定，后采用馬特仕公司AO系統(tǒng)直徑為1.5mm和2.0mm的不銹鋼螺釘及配套鎖定鋼板皮外固定骨折，骨折近、遠(yuǎn)端鉆孔置釘，導(dǎo)向器確定螺釘方向，先于遠(yuǎn)端骨折段或骨折段較短的一端植入螺釘并鎖定鋼板，鋼板與皮膚軟組織間保留間隙，然后在骨折另一端鉆孔植入螺釘并鎖定鋼板另一端，注意避開神經(jīng)、血管和肌腱；掌指骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，將骨折復(fù)位，確保關(guān)節(jié)面光滑，采用拉力螺釘或克氏針固定骨折塊后，再用T型或L型鎖定鋼板皮外固定；近節(jié)指骨開放骨折伴骨缺損者，取髂骨塊植骨后行微型鎖定鋼板螺釘皮外固定。根據(jù)有無肌腱損傷決定是否采用石膏外固定。

1.3結(jié)果 24例患者進(jìn)行4～14月的隨訪，平均7.6個月。其中開放性骨折合并軟組織損傷患者中，1例感染，經(jīng)換藥，傷口二期愈合；其余患者傷口均一期愈合。隨訪期內(nèi)骨折均已愈合，未發(fā)生固定物松動及斷裂；在4～10個月內(nèi)24例患者中，8例患者二次入院行內(nèi)固定取出術(shù)，其余16例患者門診手術(shù)取出皮外固定鋼板；手部功能均恢復(fù)良好。根據(jù)TAM系統(tǒng)評定法進(jìn)行關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)[3]，優(yōu)良率達(dá)到 90%，患者均表示效果非常滿意。

2手術(shù)配合

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1術(shù)前護(hù)理 指掌骨骨折多為急診，一期急診患者因意外導(dǎo)致受傷看見大量出血，且擔(dān)心自己會殘疾[4]，常有恐懼感，異常緊張，一般要求盡快進(jìn)行手術(shù)，針對這種心理，護(hù)士應(yīng)做好心理護(hù)理，積極迅速的做好各種術(shù)前準(zhǔn)備；另外，患者由于擔(dān)心手術(shù)效果和金錢問題會產(chǎn)生焦慮心理，所為護(hù)士也應(yīng)給予同情和理解。二期手術(shù)患者應(yīng)繼續(xù)給予心理支持，術(shù)前訪視患者耐心地講解手術(shù)方案和新型醫(yī)療技術(shù)治療本病的效果，增強(qiáng)患者信心，消除患者的緊張、恐懼心理，力求減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，保持最佳的精神狀態(tài)，使其能更好的配合手術(shù)[5]。

2.1.2用物準(zhǔn)備 ①一般器械：常規(guī)手外包、手外顯微器械、1%活力碘、3%過氧化氫、無菌生理鹽水、必要時備0.88或1.0克氏針、強(qiáng)生4-0肌腱縫合線；②特殊器械：根據(jù)手術(shù)要求通知廠家準(zhǔn)備AO系統(tǒng)各種型號的微型不銹鋼螺釘及配套鎖定鋼板、醫(yī)用電鉆、雙極電凝；③儀器：C型臂X線機(jī)、充氣式止血帶及機(jī)器，雙極電凝機(jī)器。

2.2術(shù)中配合 由于此類手術(shù)患者的特殊性 ，故我們列出針對此類患者的手術(shù)護(hù)理配合：①患者一般行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或局部麻醉，故在手術(shù)過程中一般都處于清醒狀態(tài)，且心理壓力大，所以容易心情煩躁、低落，因此我們醫(yī)護(hù)人員要保持好的工作環(huán)境，避免閑談，及時與患者進(jìn)行溝通，減輕患者的恐懼感；②協(xié)助取合適平臥位，患肢外展于清創(chuàng)臺上，手術(shù)床與清創(chuàng)臺保持平行，使患者舒適，并適當(dāng)約束患者，避免神經(jīng)損傷以及皮膚受壓；③妥善進(jìn)行靜脈穿刺，手外傷患者穿刺部位較少，對血管保護(hù)就比較重要，所以要選擇合適的靜脈進(jìn)行穿刺并保證一次成功，并嚴(yán)密觀察；④止血帶的護(hù)理，提醒醫(yī)生綁扎止血帶時注意松緊適宜以及皮膚平展，術(shù)中準(zhǔn)確記錄止血帶充氣時間，并提醒醫(yī)生放氣時間，避免造成皮膚和神經(jīng)損傷，若需長時間使用止血帶，兩次充氣間應(yīng)休息30min；⑤檢查術(shù)中所用到的所有儀器是否處于功能狀態(tài)，并正確連接，如C臂機(jī)、顯微鏡、電動止血機(jī)、雙極電凝機(jī)等；并提前檢查廠家器械消毒滅菌是否合格，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行；⑥術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的生命體征，注意聽患者的主訴，如疼痛立即通知麻醉醫(yī)師，同時巡回護(hù)士應(yīng)給予相應(yīng)的鼓勵，盡量減輕患者的疼痛，及時發(fā)現(xiàn)問題并配合處理；⑦手術(shù)中督促參加手術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，立即制止，并限制參觀人員；⑧由于手外傷患者的特殊性，病房重視手術(shù)病人資料的收集，故巡回護(hù)士應(yīng)根據(jù)情況協(xié)助手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行影像資料的記錄并保存；⑨手術(shù)結(jié)束后，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行包扎或視情況進(jìn)行石膏固定，包扎患者在一個舒適的狀態(tài)；⑩手外科精密器械的保養(yǎng)。

2.3術(shù)后功能鍛練 術(shù)后創(chuàng)面常規(guī)包扎，患肢抬高防止出血，減輕水腫；未打石膏患者，術(shù)后48h行手部功能鍛煉，遵循被動活動為輔、主動活動為主，先被動、后主動的原則進(jìn)行功能鍛煉；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折者術(shù)后3w關(guān)節(jié)囊愈合后行功能鍛煉；合并肌腱損傷者3w后拆除石膏行功能鍛煉；每天使用75%的酒精對皮外螺釘給予針眼消毒。

3討論

手部骨折的類型很多，治療的方法也比較多。在指、掌骨因擠壓受傷導(dǎo)致骨折的同時，常常合并軟組織損傷，甚至缺損，手部軟組織少，術(shù)后患肢易腫脹，疼痛劇烈，血循環(huán)差。由于手部功能的重要性，對手部骨折的治療應(yīng)更考慮解剖復(fù)位、早期鍛煉、早期恢復(fù)功能[6]，常規(guī)治療方法易產(chǎn)生骨折復(fù)位不滿意，不易維持且固定時間長，容易并發(fā)關(guān)節(jié)僵硬、畸形愈合和骨不連，嚴(yán)重地影響了手部功能的康復(fù)。

AO選用的原則和治療目的[7]，對手功能的恢復(fù)應(yīng)該可以達(dá)到近似完美的結(jié)果。對24例患者采用AO微型鎖定鋼板皮外固定結(jié)合有限內(nèi)固定治療合并軟組織損傷的指、掌骨骨折，優(yōu)良率達(dá)90%，提示其具有良好的臨床療效，主要由于微型鎖定鋼板皮外固定結(jié)合有限內(nèi)固定可使患者獲得解剖復(fù)位，同時對手部功能進(jìn)行訓(xùn)練，從而使患者獲得良好預(yù)后。AO微型鋼板皮外固定治療掌指骨骨折，單純的掌指骨骨折鋼板固定2w后手指伸屈活動可達(dá)到正常的活動范圍，對合并肌腱損傷的病例，微鋼板正好為其早期活動防止肌腱黏連提供了牢固的固定基礎(chǔ)。對于合并軟組織損傷的指、掌骨骨折患者采用微型外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定進(jìn)行治療，其具有操作簡單、骨折端的相關(guān)軟組織剝離少、血供破壞少，對局部軟組織條件要求低等特點(diǎn)，有利于骨折早期愈合，降低了患者關(guān)節(jié)僵硬、皮膚壞死、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，有助于患者早期功能恢復(fù)。

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編輯/申磊