28例非手術治療外傷性脾破裂的護理體會

摘要：目的 探討與總結外傷性脾破裂非手術治療的護理方法與要點。方法 回顧性總結28例非手術治療外傷性脾破裂患者的臨床與護理資料。結果 28例經非手術保守治療患者均順利出院，平均住院日14d；經院外隨訪6月，無遲發脾破裂發生。結論 根據脾破裂病程的不同時期，采取針對性地護理方法與措施，可大大提高非手術治療的成功率。

關鍵詞：脾破裂；非手術治療；護理

脾破裂是創傷外科最常見急危重癥之一，占腹部閉合性損傷的20%～40%[1]，美國創傷外科協會根據脾臟損傷的程度將脾破裂分為I-VI級，脾切除術是首選的治療措施。近年來，隨著人們健康意識的提高以及對脾臟功能的逐漸認識，越來越多的醫生和患者傾向于選擇非手術方式的保守治療。我院自2010年1月～2015年6月采取非手術方法治療外傷性脾破裂28例均獲得成功，現將護理體會總結報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組28例，男22例，女6例。年齡14歲～65歲，平均35歲。

1.2受傷機制 汽車撞傷15例、騎車摔傷8例、他人打傷3例、高處墜落傷2例。

1.3診斷依據 ①明確的左上腹或左季肋區外傷史；②診斷性腹腔穿刺抽出不凝血液；③腹部B超和/或CT檢查提示脾破裂。

1.4合并癥 ①外傷合并癥：肋骨骨折21例、血氣胸2例、血胸16例、肺挫傷11例、腎挫傷1例、顱腦損傷5例、下肢骨折3例；②非外傷合并癥：高血壓4例、冠心病5例、糖尿病6例、脂肪肝12例。

1.5保守治療指征 ①入院時生命體征平穩，或雖有輕度休克但經輸血、輸液等積極液體復蘇后平穩；②可排除膽道、膀胱及胃腸等空腔臟器破裂；③B超/CT提示腹腔出血量<500 ml，或無出血；④無合并需手術處理的肝臟、胰腺、腎臟損傷；⑤無凝血障礙性疾病。

1.6治療方法 一般絕對臥床14～16 d；持續氧氣吸入，生命體征監測、嚴密監護至病情穩定；給予禁食水、胃腸減壓；3～5 d生命體征平穩，腹部無明顯脹氣、排氣通暢，改進流食，并逐漸由半流食向普食過渡；入院3 d無自主排便，給予小劑量灌腸一次，通常使用110 ml甘油灌腸劑；酌情留置尿管；靜脈擴容補液，禁食水期間補液量3000～4000 ml/d，進食后逐漸減少輸液量；注意水電解質酸堿平衡紊亂的存在與糾正，適當補充鈣、磷、鎂等微量元素；血紅蛋白（HGB）<80 g/L或紅細胞壓積（HCT）<0.30時給予輸血；同時輸注制酸、止血藥物，酌情應用抗菌素，積極處理和治療胸肺、顱腦合并癥；定期進行實驗室及影像學相關檢查。

2結果

28例外傷性脾破裂患者均經非手術保守治療保脾成功，住院時間12 d～18 d，平均14 d。出院隨訪6月，無遲發性脾破裂發生。

3護理

3.1急救處理 迅速準確地進行病情評估，包括神志、脈搏次數與強弱、血壓、血氧飽和度、皮膚色澤溫度；采取平臥或中凹體位，立即給予吸氧，流量2～4 L/min；同時建立1～2條靜脈輸液通道，本著先晶后膠原則快速液體復蘇，使血壓維持在90/60 mmHg以上；特別需要注意的是，由于采取的是非手術保守治療，患者腹腔內可能存在未能被控制的活動性出血，根據允許性低血壓復蘇理念，不盲目追求血壓恢復過快過高，當血壓超過110/80 mmHg、心率恢復接近正常時，需要減慢輸液速度，避免血壓過高引起出血加重，導致保守治療失敗。此外在輸液的同時采血檢驗并做好輸血準備；按醫囑給予止血、制酸等藥物；注意保暖等。

2.2病情觀察 持續心電監護、脈搏、呼吸、氧飽和度監測，血壓監測1 次/15min，平穩后1 次/h；注意患者意識、精神狀態的變化，黏膜皮膚色澤及溫、濕度的改變，腹部體征的進展，給予及時準確的記錄；置尿管保留，觀察尿量顏色；留置胃管，觀察引出液量與性狀，記錄24 h出入量；注意有無心、肺、腦、骨折等合并癥；發現病情變化，及時通知醫生。

2.3心理護理 針對外傷患者多有精神刺激、緊張、恐懼心理的特點，護理人員要在患者面前表現出鎮定、自信，行動干練、有條不紊，以提高患者的安全感；并在進行急救的同時做好認真細致的解釋工作，對患者進行心理疏導與安撫，給予患者信心與希望，穩定患者情緒，得到患者的認可與配合；病情稍穩定后向患者及家屬宣教脾破裂相關知識，及保守治療的優點、注意事項、成功范例，使患者正確認識疾病的發展過程，解除其顧慮，樹立戰勝疾病的信心，主動配合治療護理方案的實施。

2.4飲食與排便指導 患者早期禁食水、胃腸減壓期間準確記錄出入量，為補液總量提供可靠依據；由流食、半流食向普食過渡時，指導患者飲食結構的配比；合并糖尿病、肥胖患者注意低糖、低脂飲食；在指導高蛋白、高維生素飲食基礎上，增加高纖維素成分，鼓勵多飲水、食用香蕉、蜂蜜等通便食物，杜絕便秘發生；用力排便可導致腹壓增高，誘發破裂加重出血，故除指導正確床上排便方法外，每超過2 d不排便，予甘油灌腸劑灌腸協助通便。

2.5 深靜脈血栓預防 患者絕對臥床、創傷存在、輸注大量止血藥物等均為血栓生成高危因素，如合并下肢骨折更應警惕下肢深靜脈血栓形成的發生；一旦發生，有血栓脫落肺栓塞的風險，嚴重危及生命；因此除防止便秘、患肢抬高、指導下肢主動加被動活動外，有條件可使用間歇充氣壓力泵來預防下肢深靜脈血栓形成。給患者進行翻身、檢查等操作時，動作輕柔緩慢，避免隱性血栓脫落帶來危害。

2.6基礎護理 禁食水、胃腸減壓期間做好口腔護理；妥善固定胃管、尿管防止脫落，定期更換，防止逆行感染發生；協助與指導定時翻身，防治壓瘡；指導正確咳嗽、咳痰，尤其合并肋骨骨折、肺挫傷等胸部創傷患者，預防肺感染發生。

2.7康復及出院指導 一般患者臥床14 d左右，無出血征象，可指導由床上半坐臥位，床上自主活動，雙腳下垂床邊直坐，床邊站立向邁步行走，由近及遠逐漸過渡；注意堅持循序漸進，緩慢輕柔的原則；出院后，指導如何由自理生活到日常家務、輕體力勞作并向正常勞作過渡；叮囑患者出院后1 w、2 w、1月、3月、6月復診檢查；有情況隨時電話隨訪指導。

3討論

脾切除術一直以來都是外傷性脾破裂的首選治療方案。雖然脾切除手術的效果立竿見影，但是脾缺如后，卻帶來機體免疫功能受損，容易發生感染的潛在不利因素。脾臟血運豐富，具有再生能力，破裂出血后會有不同程度的收縮使破口縮小，同時血塊凝固填塞于破口周圍，起到止血作用，從而使得非手術保守治療成為可能。近年來，隨著人們健康意識的增強，對脾臟功能認識的提高，患者對于保脾的愿望愈加強烈；而伴隨著強力有效止血藥物的使用，B超/CT檢查設備的普及、診斷水平的提高、用于病情觀察的便宜，脾破裂非手術治療成功例數的增多；致使越來越多的醫生與患者更愿意選擇非手術方式的保脾治療。

護理作為醫療措施中不可缺失的組成部分，在保脾治療中的作用不容忽視。總結28例成功經驗，我們認為根據脾破裂病程發展不同時期進行有側重的針對性護理是保脾成功的關鍵。急救期應以生命支持、快速液體復蘇、準確病情觀察與處理作為護理重點；要求護理人員掌握創傷性休克相關基礎知識，能夠及時、準確、有效地觀察和判斷病情，了解觀察的重點、要點及觀察指標所反映的臨床意義；熟練掌握靜脈穿刺技術，能在最短時間內建立所需要的可靠的靜脈通路；熟練使用心電監護設備，精確調試與設置監測項目的參數，并準確記錄數值，知曉所監測項目的目的與數值變化所代表的意義；及時向主管醫生匯報病情進展變化情況，時刻與其保持聯絡，做到有效溝通。

平穩期注重基礎護理、健康宣教、取得患方理解與配合，防治并發癥；此時期由于患者病情趨于穩定、時間緊迫感相對減緩，要求護理人員既要做好急救期護理工作的延續內容，又要著重于基礎護理與生活護理；掌握外傷性脾破裂治療與預后的相關知識，健康宣教與心理疏導做到準確有效，有的放矢；特別注意做好各種管路的固定工作并保持通暢；壓瘡和下肢深靜脈血栓形成的預防和觀察也是此時期的重點護理內容。

恢復期護理與出院指導重點做到：飲食營養指導、循序漸進功能鍛煉、密切隨訪不失聯。此時期要求護理人員對遲發脾破裂危險的意識不能放松；具有合理調配飲食結構、營養健康指導等相關專業知識；指導患者功能鍛煉要耐心細致、不厭其煩、不急于求成；建立院外隨訪與指導健康卡，指定專人負責，確保與患者之間的聯系時刻暢通，使護理工作保持延續不間斷，直至患者徹底康復。

我們相信，隨著對外傷性脾破裂非手術治療的成功經驗的積累，越來越多的患者將會從中獲益。

參考文獻：

[1]李樂之，路潛.外科護理學[M].第5版.北京：人民衛生出版社，2012：398.編輯/孫杰